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慢病管理也有“破壁行动”？带你解锁CKM的“一站式”综合管理

2026-02-07 14:22:35
作者：国际糖尿病
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编者按：在现代医学的快速发展中，心血管疾病、肾脏疾病和代谢性疾病已成为全球范围内的重大健康挑战。这些疾病并非孤立存在，而是相互关联、相互影响，形成了一个复杂的疾病谱系——心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）。传统的单一疾病管理模式已难以满足临床需求，多学科综合管理成为必然趋势。本刊邀请北京医院潘琦教授，聚焦于CKM综合征的“一站式”综合管理，深入探讨如何通过创新的管理策略和技术手段，打破传统专科之间的壁垒，实现从预防到治疗的全流程干预，为临床实践提供新的思路和方法。

1.CKM综合管理打破传统治疗壁垒，重构慢性病管理模式

CKM的综合管理理念主要包括三个方面：一是打破专科壁垒，将肥胖、糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病视为相互关联的疾病谱系，强调整体治疗。二是基于疾病分期的精准干预，将 CKM 分为 0~4 期，各阶段设定明确目标，避免 “一刀切”，提高治疗精准性。三是强化风险评估与早期预警，避免传统模式因依赖单一指标导致的漏诊或延误干预[1]。

与传统单一疾病管理模式相比，CKM综合管理可重构慢病管理模式。一是推动防治关口前移，从儿童期开始筛查危险因素，通过社区-医院联动的早期干预体系，将防控重心从 “治疗已病” 转向 “预防未病”，对1期患者通过生活方式等管理以逆转或延缓疾病进展。二是优化资源配置，提升基层诊疗能力，通过标准化诊疗路径降低基层医生决策难度，利用常规临床数据快速评估心血管疾病风险，指导治疗，同时借助远程监测技术减轻三级医院负担。三是促进药物研发与临床转化，加速多器官保护药物的应用，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等。四是构建医患协同的健康管理生态，将患者教育纳入管理体系，通过APP推送个性化方案，提升患者自我管理能力。

2.如何“跑赢时间”，早期防治CKM并筑牢多器官保护的“生命防线”？

可以构建三级筛查网络进行CKM的早期识别。首先，建立基于风险分层的筛查策略，全生命周期监测，儿童从3岁起每年监测血压，超重/肥胖儿童每半年检测空腹血糖、血脂及UACR等。其次，在关键生物标志物的动态监测方面，重新评估UACR等现有指标的核心价值，关注新兴标志物的补充应用。如，残余胆固醇（RC）>30 mg/dl与CKD 3~4期风险显著相关，可作为传统血脂指标的补充；胱抑素C（Cys-C）相较于传统血清肌酐更为稳定，可用于早期肾功能损伤评估，尤其对于肌肉量减少的老年患者[1]。

对于CKM的早期干预，共识建议基于CKM分期实施多器官保护的精准管理，涵盖生活方式干预、药物治疗、多学科协作和动态监测等维度。随着疾病进展，不同分期的管理侧重点逐步升级，以实现预防、延缓和逆转的阶梯式目标[2]。

CKM综合征0期：维持生理指标和血糖、血压、血脂的正常水平以降低心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）风险，治疗路径包括健康饮食、规律运动、充足睡眠、戒烟及保持理想体重，且成年人每3~5年需筛查血压、血脂和血糖。

CKM综合征1期：通过健康教育和生活方式改善，纠正脂肪异常积累，改善肥胖，防止代谢性疾病发生，治疗路径包括健康饮食、定期锻炼，减重至少5%（BMI≥30kg/m2者建议药物治疗），并每2~3年筛查血压、甘油三酯、胆固醇和血糖。

CKM综合征2期：纠正代谢性疾病，开展心血管疾病一级预防，治疗CKD，防止进展为亚临床心血管疾病和极高风险CKD。治疗路径包括针对代谢性疾病的药物治疗（降压、调脂、糖尿病管理和CKD管理），并每年评估血压、甘油三酯、胆固醇、血糖和肾功能。

CKM综合征3期：加强对亚临床心血管疾病和高风险CKD的干预，防止进展为临床心血管疾病或肾衰竭，主要包括亚临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭（HF）的治疗。

CKM综合征4期：优化心血管疾病、代谢因素和CKD的治疗，改善临床症状和生活质量，减少再住院和降低死亡率，可包括心血管疾病的管理、代谢危险因素的管理（减重、降压、降糖）以及CKD的管理。

此外，共识还建议可采用团队协作模式，整合内分泌科、心内科、肾内科，联合营养师、药师和社区护士，利用AI辅助决策支持系统整合电子病历数据，自动生成CKM风险报告，决定是否启动治疗或转诊。应用患者管理APP推送个性化运动处方和饮食日志，结合可穿戴设备监测心率变异性，助力CKM管理[1]。

3.CKM如何实现临床从“疾病控制”到“系统保护”的范式转变

近年来，CKM的多维度临床干预取得了显著进展，其核心在于突破单病治疗局限，整合新型药物、技术工具与多学科协作，实现从“疾病控制”到“系统保护”的范式转变。首先，在新型药物方面，双受体激动剂、三重受体激动剂均展现了多维调控潜力，MRA（如非奈利酮）在心肾保护方面也取得了突破性进展[3-6]；第二，在数字化健康管理方面，AI与可穿戴设备的深度整合，为动态监测和闭环干预提供新手段；第三，在精准医学领域，基因组指导用药能够精准识别有效人群和药物副作用，基因编辑技术用于治疗遗传性CKM等，为个体化治疗和精准干预提供了新思路；第四，在MDT的创新升级方面，24小时MDT会诊机制显著缩短了新发心衰合并CKD患者的住院时间，社区-医院联动管理通过基层筛查网络实现了早期患者的识别；最后，在生活方式干预方面，游戏化减重计划、AI 营养师平台等范式革新也为CKM的管理带来了新希望。

当前CKM诊疗的核心瓶颈在于多系统交互机制的复杂性与临床管理的碎片化，未来需通过多组学机制解析、AI 技术深度整合、MDT 模式重构、基层能力提升四大方向实现突破。具体而言，需建立国家级生物样本库推动机制研究，开发AI辅助决策系统优化诊疗流程，通过医保政策支持新型药物普及，同时加强基层医生培训和患者教育。这些措施的实施将推动CKM管理从“被动治疗”转向“主动健康”，最终降低心肾代谢事件风险，改善患者预后。

4.当“糖”与“压”共舞，如何打破“恶性循环”、精准破局？

“糖压共存”使心肾代谢陷入“恶性循环”，强化血压控制（IBP）对合并高血压的糖尿病患者至关重要。研究显示，与血压正常的糖尿病患者相比，糖尿病合并高血压患者的心血管不良事件风险显著增加，且二者共同加速心肾代谢系统的 “恶性循环”，导致CKD进展风险增加，动脉粥样硬化斑块更易破裂，加重水钠潴留和血容量负荷失衡[2]。循证医学证据表明，IBP 可显著降低心血管死亡率和终末期肾病（ESKD）发生率，我国推荐大多数非妊娠成年糖尿病患者的血压控制目标应低于 130/80 mmHg。近年来，新型药物如SGLT2i、MRA和GLP -1RA等展示了良好的器官协同保护作用，可降低尿白蛋白排泄率、延缓 CKD 进展，并改善心血管结局。

在IBP的临床实践中，应设定个体化的血压控制目标，高危人群建议血压控制在130/80 mmHg 以下。药物选择上，推荐多靶点协同治疗，如RAAS抑制剂联合SGLT2i ，必要时可加用非奈利酮进一步降低心血管风险[8-14]。另外，研究发现，GLP-1RA可在降糖、降压的同时兼顾血脂和尿酸水平改善。在管理过程中，应整合监测与干预技术，定期检测相关指标并计算心血管风险评分，利用AI辅助决策系统优化治疗方案。未来，基因检测、外泌体和干细胞治疗、益生菌补充等有望成为新的治疗手段，但需进一步研究验证其临床应用价值。

结语

本文中潘琦教授针对CKM的多维度临床干预创新模式与策略进行了解读，为患者带来了新的希望。未来，我们需在多组学机制解析、人工智能技术整合、多学科协作模式重构和基层能力提升等方向持续发力，通过建立国家级生物样本库、开发人工智能辅助决策系统、推动医保政策支持和加强基层医生培训与患者教育，不断完善CKM防控体系。让我们携手共进，为守护肾脏健康而努力！

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