编者按：2023年美国心脏协会（AHA）发布了主席建议，这一建议重新塑造了公众对心血管疾病的风险认知，提出了一个全新的概念——心血管-肾脏-代谢综合征（CKM），引发多学科领域广泛关注。在2024北大糖尿病论坛（PUDF2024）中，北京大学人民医院刘靖教授围绕“与心血管-肾脏-代谢综合征相关的病因/风险因素”展开了精彩详实的报告。现整理其精粹，与广大同道们共享！
韦氏词典关于“综合征（Syndrome）”的定义是，一组共同出现的症状和体征组成的特定异常状态或情况；或者一组共同出现的事情（情绪或行为）组成的可识别的模式。
代谢综合征曾被称为心血管代谢综合征、X综合征、胰岛素抵抗综合征或致命四重奏，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，其特征表现为肥胖（尤其是腹型肥胖）、高血压、血脂异常[高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症、低密度脂蛋白增高、胆固醇增高]、高血糖（糖尿病或糖调节受损、糖耐量异常）等，严重影响机体健康。
CKM综合征是一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、慢性肾脏疾病（CKD）和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率。
CKM综合征包括由于存在代谢风险因素和/或CKD而产生心血管疾病（CVD）风险的个体，以及患有可能与代谢风险因素和/或CKD相关或使其复杂化的现有CVD个体。
CKM综合征及其不良结局的发生风险受到患者生活方式和自我护理方面的影响，而政治、经济和环境等多种因素是更进一步的影响因素。
共分为5期：
0期：无心血管肾脏代谢风险因素；
1期：脂肪组织过剩/失调，存在超重、肥胖；腹型肥胖导致的糖耐量异常；
2期：合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、2型糖尿病、代谢综合征）和CKD；
3期：CKM综合征合并亚临床型心血管疾病（亚临床型冠心病、亚临床型心衰）；
4期：CKM综合征合并临床心血管疾病（冠心病、心衰、房颤、卒中，外周动脉病变）。
CKM综合征通常是由过多的脂肪组织、功能异常的脂肪组织或两者共同引起的。与功能异常的脂肪组织相关的多种病理过程会导致胰岛素抵抗，最终导致高血糖。炎症、氧化应激、胰岛素抵抗和血管功能障碍被认为是导致代谢风险因素、肾病进展、心脏-肾脏相互作用加剧和CVD发生的核心过程。代谢风险因素和CKD通过多种直接和间接途径进一步增加罹患CVD的风险。
有大量证据表明肾脏与心脏疾病之间存在密切的联系。血流动力学和神经激素异常被认为是衰竭的心脏和肾脏之间有害相互作用的关键参与者。简而言之，与心衰相关的低心输出量和血管收缩介质的过多释放导致慢性肾脏低灌注，降低肾小球滤过率（eGFR），促进CKD发生和/或进展。相反，CKD中的水钠潴留以及慢性肾素﹣血管紧张素﹣醛固酮系统（RAAS）激活会加剧高血压，增加心脏前负荷和后负荷。这些血液动力学异常，连同CKD相关的尿毒症毒素潴留和慢性炎症，可导致心脏功能障碍的发生和恶化，形成对两个器官均有害的恶性循环。图3展示了2型糖尿病（T2DM）背景下的心肾相关作用。
AHA心肾代谢科学委员组为无已知CVD的成人开发并验证了AHA预测心血管疾病事件（PREVENT）模型。该基础预防模型包括传统的CVD风险因素和肾功能指标（eGFR）作为预测因子，同时还包括了CKM健康[尿白蛋白与肌酐比值（UACR）或HbA1c]受损的高风险人群（即，无CVD但有CKD或糖尿病），以及将社会剥夺指数（SDOH）纳入模型。详见图4。
CKM综合征一级预防（即预防首次心血管疾病事件）针对的是一般人群，即典型的无基础CVD的成年人。如图5所示：(1)筛查CKM风险；(2)评估CVD风险；(3)确定CKM分期；(4)减少CKM风险。值得注意的是，这里并没有涉及对已有CVD（例如二级预防、预防房颤引起的卒中）、有CVD症状（例如胸痛）或有遗传风险的特定患者群体（例如家族性高胆固醇血症、肥厚型心肌病）的风险评估和预防。
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越来越多的证据证明T2DM、CVD和CKD存在强相关性。真实世界研究显示，T2DM合并心-肾-代谢性疾病（Cardio+Renal+Metabolic，简称“Care Me”）共病患病率高达93%。因此，CKM管理应着眼于从共病管理出发。图6显示了心肾代谢之间的相关作用及治疗选择。
专家简介
刘靖教授
北京大学人民医院高血压科主任，高血压与心血管代谢学科带头人，博士研究生导师。
长期从事心血管疾病预防与管理，擅长高血压、冠心病、血脂及心血管代谢异常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管药物与器械临床试验。
作为牵头人及主要执笔人主持撰写中、英文版《中青年高血压管理专家共识》、《夜间高血压管理专家共识》、国家卫健委《县域血脂异常分级诊疗技术方案》等多部共识、诊疗规范，撰写中、英文版《中国心血管病一级预防指南》。
现为中国老年保健协会高血压分会副会长，中国医药教育协会高血压专业委员会副主任委员；国家标准化高血压中心秘书长；中国高血压联盟常务理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中华医学会心血管病分会预防管理学组委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员；国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会委员；北京高血压防治协会心血管代谢医学专业委员会主任委员；北京慢性病防治与健康教育研究会高血压专业委员会主任委员；北京大学医学部血管健康研究中心副主任。兼任欧洲心脏病学会高血压委员会委员、欧洲心脏病学会心血管药物治疗工作组及欧洲高血压学会血压监测工作组委员。
现任 Journal of Hypertension、Hypertension Research、Clinical Hypertension、《中华高血压杂志》、《慢性病学杂志》编委；Cardiovascular Drugs and Therapy、Journal of Clinical Hypertension、《中国预防医学》等期刊审稿人。
2.Ndumele CE, Neeland IJ, Tuttle KR, et al. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1636-1664.
3.Marassi M, Fadini GP. Cardiovasc Diabetol. 2023 Jul 31;22(1):195.
4.Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al. Circulation. 2023 Dec 12;148(24):1982-2004.
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CKM的定义[1]
韦氏词典关于“综合征（Syndrome）”的定义是，一组共同出现的症状和体征组成的特定异常状态或情况；或者一组共同出现的事情（情绪或行为）组成的可识别的模式。
代谢综合征曾被称为心血管代谢综合征、X综合征、胰岛素抵抗综合征或致命四重奏，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，其特征表现为肥胖（尤其是腹型肥胖）、高血压、血脂异常[高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症、低密度脂蛋白增高、胆固醇增高]、高血糖（糖尿病或糖调节受损、糖耐量异常）等，严重影响机体健康。
CKM综合征是一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、慢性肾脏疾病（CKD）和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率。
CKM综合征包括由于存在代谢风险因素和/或CKD而产生心血管疾病（CVD）风险的个体，以及患有可能与代谢风险因素和/或CKD相关或使其复杂化的现有CVD个体。
CKM综合征及其不良结局的发生风险受到患者生活方式和自我护理方面的影响，而政治、经济和环境等多种因素是更进一步的影响因素。
CKM的分期[1]
共分为5期：
0期：无心血管肾脏代谢风险因素；
1期：脂肪组织过剩/失调，存在超重、肥胖；腹型肥胖导致的糖耐量异常；
2期：合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、2型糖尿病、代谢综合征）和CKD；
3期：CKM综合征合并亚临床型心血管疾病（亚临床型冠心病、亚临床型心衰）；
4期：CKM综合征合并临床心血管疾病（冠心病、心衰、房颤、卒中，外周动脉病变）。
图1. CKM分期
CKM的病因[2,3]
CKM综合征通常是由过多的脂肪组织、功能异常的脂肪组织或两者共同引起的。与功能异常的脂肪组织相关的多种病理过程会导致胰岛素抵抗，最终导致高血糖。炎症、氧化应激、胰岛素抵抗和血管功能障碍被认为是导致代谢风险因素、肾病进展、心脏-肾脏相互作用加剧和CVD发生的核心过程。代谢风险因素和CKD通过多种直接和间接途径进一步增加罹患CVD的风险。
图2. CKM综合征的病理生理过程
有大量证据表明肾脏与心脏疾病之间存在密切的联系。血流动力学和神经激素异常被认为是衰竭的心脏和肾脏之间有害相互作用的关键参与者。简而言之，与心衰相关的低心输出量和血管收缩介质的过多释放导致慢性肾脏低灌注，降低肾小球滤过率（eGFR），促进CKD发生和/或进展。相反，CKD中的水钠潴留以及慢性肾素﹣血管紧张素﹣醛固酮系统（RAAS）激活会加剧高血压，增加心脏前负荷和后负荷。这些血液动力学异常，连同CKD相关的尿毒症毒素潴留和慢性炎症，可导致心脏功能障碍的发生和恶化，形成对两个器官均有害的恶性循环。图3展示了2型糖尿病（T2DM）背景下的心肾相关作用。
图3. T2DM的心肾相关作用
CKM的风险增强因素[1]
- 慢性炎症性疾病（例如，牛皮藓、类风湿关节炎、红斑狼疮、艾滋病）
- 高风险人群（例如，南亚裔人群、低社会经济地位）
- 不良的社会决定因素负担高
- 心理健康障碍（例如，抑郁和焦虑）
- 睡眠障碍（例如，阻塞性睡眠呼吸暂停症）
- 性别特异的风险增加因素
- 早熟绝经史（年龄＜40岁）
- 不良妊娠结果史（如妊娠高血压症、早产、胎儿生长迟缓）
- 多囊卵巢综合症（PCOS）
- 勃起功能障碍
- 高敏C-反应蛋白升高（≥2.0mg/L）
- 肾衰竭家族史；糖尿病家族史
CKM-CV风险评估[4]
图4. PREVENT基础及附加模型
CKM风险管理[4]
CKM综合征一级预防（即预防首次心血管疾病事件）针对的是一般人群，即典型的无基础CVD的成年人。如图5所示：(1)筛查CKM风险；(2)评估CVD风险；(3)确定CKM分期；(4)减少CKM风险。值得注意的是，这里并没有涉及对已有CVD（例如二级预防、预防房颤引起的卒中）、有CVD症状（例如胸痛）或有遗传风险的特定患者群体（例如家族性高胆固醇血症、肥厚型心肌病）的风险评估和预防。
、图5. 基于PREVENT和CKM分期的CVD风险预防框架
CKM治疗选择[3]
越来越多的证据证明T2DM、CVD和CKD存在强相关性。真实世界研究显示，T2DM合并心-肾-代谢性疾病（Cardio+Renal+Metabolic，简称“Care Me”）共病患病率高达93%。因此，CKM管理应着眼于从共病管理出发。图6显示了心肾代谢之间的相关作用及治疗选择。
图6. 心肾代谢之间的相关作用及治疗选择
专家简介
刘靖教授
北京大学人民医院高血压科主任，高血压与心血管代谢学科带头人，博士研究生导师。
长期从事心血管疾病预防与管理，擅长高血压、冠心病、血脂及心血管代谢异常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管药物与器械临床试验。
作为牵头人及主要执笔人主持撰写中、英文版《中青年高血压管理专家共识》、《夜间高血压管理专家共识》、国家卫健委《县域血脂异常分级诊疗技术方案》等多部共识、诊疗规范，撰写中、英文版《中国心血管病一级预防指南》。
现为中国老年保健协会高血压分会副会长，中国医药教育协会高血压专业委员会副主任委员；国家标准化高血压中心秘书长；中国高血压联盟常务理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中华医学会心血管病分会预防管理学组委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员；国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会委员；北京高血压防治协会心血管代谢医学专业委员会主任委员；北京慢性病防治与健康教育研究会高血压专业委员会主任委员；北京大学医学部血管健康研究中心副主任。兼任欧洲心脏病学会高血压委员会委员、欧洲心脏病学会心血管药物治疗工作组及欧洲高血压学会血压监测工作组委员。
现任 Journal of Hypertension、Hypertension Research、Clinical Hypertension、《中华高血压杂志》、《慢性病学杂志》编委；Cardiovascular Drugs and Therapy、Journal of Clinical Hypertension、《中国预防医学》等期刊审稿人。
参考文献：
1.Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1606-1635.2.Ndumele CE, Neeland IJ, Tuttle KR, et al. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1636-1664.
3.Marassi M, Fadini GP. Cardiovasc Diabetol. 2023 Jul 31;22(1):195.
4.Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al. Circulation. 2023 Dec 12;148(24):1982-2004.
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