编者按：《糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识（2021年版）》（以下简称“新版共识”）已于近日正式发表。与2018年版《糖尿病视网膜病变防治专家共识》相比，新版共识关注的疾病范围更广，除了糖尿病视网膜病变（DR），还有糖尿病性白内障、糖尿病性角膜病变、糖尿病性视神经病变。作为一类需要内分泌科与眼科多学科协作管理的疾病，内分泌科医生应如何及早发现眼病患者？何时转诊患者至眼科进一步治疗？又该掌握哪些相关防治知识呢？针对于此，近日我们邀请中华医学会糖尿病学分会（CDS）视网膜病变学组组长、哈尔滨医科大学附属第一医院匡洪宇教授进行权威解读。

新版共识涵盖多种糖尿病相关眼病，

全面认识与加强其管理意义重大

匡洪宇教授：糖尿病相关眼病严重影响我国糖尿病患者的生活质量，其规范化管理需要内分泌科医生与眼科医生密切合作又各司其职，加强对其全面认识与综合管理意义重大。虽然DR最常见，但糖尿病对眼部的损害是整体性的，并非仅仅针对视网膜部位。因此，新版共识列入更多有循证医学证据的糖尿病眼部并发症，围绕DR、糖尿病性白内障、糖尿病性角膜病变、糖尿病性视神经病变进行较为系统地介绍，以便让大家了解和精准诊断，通过内分泌科和眼科携手，为患者带来更好的预后。其中，内分泌科医生尤其需要了解和掌握这些知识，增加知晓率，熟悉诊治流程，有助于及时识别患者，避免漏诊和误诊，并及时将合适患者转诊至眼科接受进一步治疗。共识的发布必将有利于进一步提高DR及其他糖尿病眼部并发症患者的规范化综合管理，为临床医生提供指导和参考。

守好第一关：内分泌科尽力早期发现

和筛查糖尿病相关眼病，及时转诊

匡洪宇教授：不同糖尿病眼病并发症的临床特征不同。目前很多医院的内分泌科具有眼底筛查能力，可对患者进行眼底镜或免散瞳眼底摄片检查，初筛其是否存在DR。最新共识建议，青春期前或青春期诊断的1型糖尿病（T1DM）患者在青春期后（12岁后）开始眼底筛查，青春期后诊断T1DM的患者建议在病程5年内必须进行第1次DR筛查。2型糖尿病（T2DM）患者则在确诊后尽快进行首次全面的眼科检查。对于糖尿病合并妊娠患者，妊娠或第1次产检时、妊娠后每3个月以及产后1年均需进行筛查（图1）。

图1. DR的筛查转诊流程图

我们知道，每种糖尿病相关眼病都有相对复杂的检查手段，但作为筛查来说，总体上需注意以下几方面：第一，详细询问患者病史，因为病史越长，风险越大。第二，了解患者其他并发症情况，如果其他微血管并发症比较严重，则预示其发病风险较高。第三，检查患者视力及视野变化。第四，询问患者是否存在其他眼部症状，如果眼干，可能有角膜病变；如果眼痛、眼胀，可能眼压增高。因此，我们可以从患者的症状、病史、视力、其他并发症等的蛛丝马迹中获取线索，判断其出现并发症的可能性，推荐其到眼科做相应全面检查或请眼科会诊。

患者确诊糖尿病相关眼病之后，需根据病变程度采取不同治疗措施，有些可能控制代谢指标或进行内科相关治疗即可，但有些病情进展至需要眼科治疗者，内分泌科医生需积极配合控制血糖达标，为其接受眼科治疗创造条件。所以，内分泌科医生要有早期筛查和发现糖尿病相关眼病的意识和思路，除了视网膜病变，其他眼部病变也需关注，以便早期诊断、早期防治。

最常见糖尿病相关眼病DR防治：

综合管理，全面获益

匡洪宇教授：对于DR患者来说，无论病变程度如何，代谢指标控制是最基本的，其与视网膜病变密切相关。总体来说，DR防治可采取如下综合管理策略：
健康教育：糖尿病患者应早期进行眼底检查，并通过对糖尿病患者及其家属的健康教育，使其掌握DR危险因素相关知识，鼓励患者坚持健康生活方式，遵循有效的随访计划，以便早防早治DR。
血糖管理：对于病程较短、无低血糖风险、无各种严重并发症的患者，血糖控制需要更严格；反之，则要放宽血糖控制目标。需强调的是，眼部并发症越严重，调糖速度越要慢且平稳。快速调糖带来的血糖波动会导致眼底病变加重，这已得到广泛认可。另外，还要关注降糖药对眼睛的影响。比如，噻唑烷二酮类药物可能增加黄斑水肿风险，需避免使用。
血脂调节：FIELD及ACCORD研究证实，非诺贝特治疗可减少激光首次治疗或黄斑水肿风险。所以，对于DR合并高甘油三酯血症人群，调脂治疗可选用此类药物。
血压控制：RASS等研究提供了ACEI/ARB治疗对眼睛有益的证据。所以，糖尿病合并高血压患者在选择降压药时，RAAS抑制剂可作为首选。
抗血小板治疗：DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，不会增加DR出血风险。
针对DR的内科治疗：选择对DR发生机制有获益证据的药物可延缓病变进展，如羟苯磺酸钙，能够改善微循环、抗氧化应激。另外，有些中药如说芪明颗粒、复方丹参滴丸也已获批DR治疗适应证。

眼科治疗：DR一旦到了增殖期或严重的非增殖期，可能需要与眼科医生协作治疗患者。

微血管保护剂羟苯磺酸钙治疗DR，

临床获益显著

匡洪宇教授：羟苯磺酸钙针对DR发生机制，能够降低血液高黏滞性，抑制血小板聚集因子的合成和释放，抗炎抗氧化应激，减轻视网膜微血管渗漏，减少血管活性物质合成，延缓或阻止微血管基底膜增厚。既往临床及基础研究已证实，羟苯磺酸钙能够改善早期DR，如微血管瘤、出血、硬性渗出。此外，羟苯磺酸钙联合激光及抗VEGF治疗也有获益证据，在DR中晚期，联合激光或抗VEGF治疗可改善血流动力学、降低黄斑厚度、降低视网膜新生血管荧光素渗漏面积，进一步保护残存视功能。所以，它是一个机理上相对比较明确、应用历史较长的药物。从羟苯磺酸钙的临床应用中不仅看到其获益显著，还能看到具有良好的安全性，值得在临床推广应用。

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