编者按：慢性肾病（CKD）在2型糖尿病患者中普遍存在，如控制不佳可迅速进展为终末期肾病，严重影响患者的生活质量和预期寿命。2型糖尿病在CKD进展过程中起了什么样的作用？CKD患者该如果控制血糖？什么样的评估方式可以更客观地反映CKD患者的血糖？在EASD 2023年度大会上，伦敦皇家医院的Tahseen教授就这些问题进行了探讨。

糖尿病在CKD中扮演了什么角色

糖尿病对CKD有多大影响？2016年进行的一项流行病学调查显示，糖尿病是发达国家CKD最常见的病因，高达42%的CKD由糖尿病引起。调查也显示，自2010年以来，全球肾脏移植率逐年上升，预计2030年可达到544万，是2010年的2倍多。

2型糖尿病可以导致包括糖尿病肾病在内的多种并发症，因此严格控制血糖对于糖尿病肾病的预防非常重要。对于已经进展至糖尿病肾病的患者，目前建议：

使用ACEI/ARB并滴定到全剂量

控制血压≤130/80 mmHg

降低心血管风险，例如降脂等

针对肾病治疗，处理酸中毒、贫血、肾性骨病等

除此之外，严格的血糖控制可以延缓CKD的进展吗？

严格血糖控制对于CKD是利是弊？

回顾一下血糖控制对肾病影响的研究：DCCT研究观察了严格血糖控制对1型糖尿病患者肾病结局的影响。这项大规模长期随访前瞻性研究发现，和标准治疗相比，严格血糖控制组CKD的累计发病率降低了50%（见下图）。另外一项大规模前瞻性ADVANCE后续研究发现，血糖强化治疗组终末期肾病的发病率比对照组下降了46%（见下图）。

但不可否认的是，慢性肾病患者有更高的低血糖风险。一项在70岁以上老年人群中所做的调查发现，和没有糖尿病及肾病的人群相比，严重低血糖（<3mmol/L）事件的发生率在糖尿病合并CKD的患者中显著升高。

因此，利弊权衡之下，2021年ABCD/UKKA指南针对不同的糖尿病类型及不同程度的肾功能损害制定了相应的血糖控制目标（见下表）。

什么样的血糖评估方式更适合CKD患者？

人们通常使用HbA1c评估糖尿病患者的血糖控制情况，但是该指标并不适用于CKD患者。因为HbA1c评估的准确性依赖于正常的红细胞数量和寿命。CKD患者可因为铁缺乏导致HbA1c假性升高；也可以因为EPO治疗增加红细胞数量导致HbA1c降低；透析过程中红细胞寿命受损也可以降低HbA1c。
有研究发现，CGM可以发现之前未被检测到的低血糖。因此Tahseen教授建议正在使用胰岛素治疗的、存在意识障碍的、接受EPO治疗的透析患者使用CGM评估血糖水平。

某些特殊情况CKD患者的血糖控制

随着CKD的进展，患者最终进入终末期肾病，依赖透析或者肾移植治疗。这部分特殊患者的血糖控制有什么不同吗？
一、透析患者
对于透析患者而言，理想的糖尿病治疗应该是：有效地降低血糖同时低血糖风险小，且血糖稳定，波动小；无需调整透析的时间；不良影响小；心血管保护；减轻体重。
但理想很丰满，现实很骨感。透析患者面临着一系列的挑战：透析可清除血糖调节激素，如胰岛素和胰高糖素；尿毒症、酸中毒和高磷血症可直接影响胰岛素的分泌和作用。因此透析患者的血糖波动幅度增加。另外，透析过程中的低血压和低血糖症状类似，很容易将低血糖误认为是低血压，因此低血糖也成为了透析患者血糖控制最大的挑战。建议在透析日适当减少胰岛素的用量。
二、肾移植患者
糖尿病在肾移植术后患者中很常见，原因是多方面的：免疫抑制剂/类固醇激素的治疗、体重增加等。肾移植术后患者若合并糖尿病则死亡风险增加2倍。
对于肾移植患者，血糖管理需要从术前开始：了解患者糖尿病的危险因素（肥胖、家族史、GDM、糖皮质激素治疗史）；检测血糖；对高危患者进行干预，例如减重、戒烟等；对于糖尿病患者则给予相应的降糖治疗。
肾移植术后，患者需要接受包括生活方式在内的系统教育；定期检查眼、足、呼吸等，监测血糖、血压和肾功能等；控制心血管危险因素；制定个性化的血糖目标。
总之，透析和肾移植术后患者较为脆弱，其血糖管理也是一项重大的挑战，需要根据患者实际情况，在避免严重低血糖的前提下制定合理的血糖控制目标。

小结

糖尿病是发达国家CKD的主要病因。严格的血糖控制有利于延缓肾病的进展，但肾病患者的低血糖风险较高，强化降糖治疗同时伴随着更高的低血糖风险，因此应该结合患者的糖尿病类型和肾病严重程度制定相应的血糖控制目标。HbA1c并不适合于慢性肾病患者的血糖评估，源于红细胞寿命和数量异常以及透析的影响。透析和肾移植合并糖尿病患者是特别脆弱的群体，面临着更多的挑战，应根据患者具体情况调整治疗方案和血糖目标。

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