编者按：糖尿病视网膜病变（DR）即使在控制良好的2型糖尿病中也可能发生，这表明该人群存在DR的残余风险。连续血糖监测（CGM）的出现，深刻地改变了血糖异常的概念。血糖的评估不再仅局限在传统的糖化血红蛋白（HbA1c），还关注CGM衍生的新指标——葡萄糖变异性和低血糖，以涵盖血糖异常的不同方面。其中，葡萄糖目标范围内时间（TIR）一直被国际共识声明和指南推荐为评估血糖控制的有效指标。那么，TIR与DR各阶段的风险有何关联？在甲状腺功能正常的2型糖尿病患者中，TSH与DR又有哪些关联？近期，发表于Diabetes Metab Res Rev的一项研究正好关注了这2个指标与DR之间的关联，快看看究竟是怎么一回事？

研究设计

01 研究人群

这项横断面研究纳入2019年6月至2021年12月就诊于上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科的18~80岁的2型糖尿病患者。所有参与者在入组前都接受了胰岛自身抗体检测，包括谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA）和胰岛抗原2自身抗体（IA-2A）。排除标准包括：（1）临床或CGM数据不完整；（2） 促甲状腺激素（TSH）或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）或游离甲状腺素（FT4）的水平高出正常范围；（3）具有甲状腺疾病史，服用甲状腺药物（如左甲状腺素或抗甲状腺药物）或影响甲状腺激素水平的药物（如糖皮质激素或化疗）；（4） 妊娠期或哺乳期；（5） 出现急性糖尿病并发症或严重和复发性低血糖事件；（6）具有恶性肿瘤史或严重的肾或肝功能障碍史。

02 研究资料收集

通过标准电子病历表收集性别、年龄、糖尿病病程、吸烟和饮酒状况（既往或当前）以及药物使用情况。所有参与者都接受体格检查，包括血压（BP）、身高、体重、体重指数（BMI）。在禁食10小时后，于晨间06:00抽取静脉血样，检测HbA1c、总胆固醇、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C）。评估估计肾小球滤过率（eGFR），以及TSH、FT3、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。

研究结果

01 临床特征

研究共纳入2740例参与者（1781例男性、959例女性），中位年龄为61.0岁（52.0~67.0）。TIR中位数为72.0（55.0~85.2）%。TSH、FT3和FT4的中位数分别为1.5（1.0~2.1）μIU/mL、4.2（3.9~4.6）pmol/L和16.7（15.4~18.2）pmol/L。794例参与者被诊断为DR，占比29.0%。即使在达到血糖目标（TIR>70%）的1449例患者中，DR的发生率也达到23.8%。不同TIR水平和TSH水平的DR患病率存在明显差异（图1）。

图1. 不同TIR水平和TSH水平的DR患病率
DR患者的FT3水平显著低于无DR患者，而TSH水平显著高于DR患者（均P<0.05）。两组在FT4、TGAb和TPOAb方面无显著差异（均P>0.05）。

02 甲状腺指标与DR的相关性

经多变量调整（年龄、性别、当前吸烟状况、糖尿病持续时间、BMI、收缩压、TG、HDL-C、LDL-C、eGFR、HbA1c、抗糖尿病治疗、抗高血压药物和降脂药物）后，相比TSH最低的三分位数，TSH中间的三分位数、最高的三分位数的患者DR发生风险增加6%（OR=1.06，95%CI：0.85~1.32）、48%（OR=1.48，95%CI：1.19~1.85）。
在TIR>70%的亚组（n=1449）中，与TSH最低的三分位数相比，TSH最高的三分位的患者DR风险仍然增加54%（OR=1.54，95%CI：1.12~2.12）。而在TIR≤70%的亚组（n=1291）中，与TSH最低的三分位数相比，TSH最高的三分位的患者DR风险仍然增加46%（OR=1.46，95%CI：1.08~1.98）。
多元回归分析显示，在校正混杂因素后，TSH与DR的所有阶段之间存在显著相关性，即与TSH最低的三分位数相比，TSH最高的三分位的患者轻度NPDR的风险升高39%（OR=1.39，95%CI：1.09~1.78），中度NPDR的风险升高84%（OR=1.84，95%CI：1.0 8~3.14），VTDR的风险升高64%（OR=1.64，95%CI：1.05~2.57）。在TIR>70%的亚组（n=1449）中，TSH与中度NPDR和VTDR之间的相关性仍然具有统计学意义。而在TIR≤70%的亚组（n=1291）中，TSH仅与NPDR之间的相关性存在统计学意义。
尽管在总体组（OR=0.89，95%CI：0.81~0.98）和TIR>70%的亚组（OR=0.086，95%CI： 0.74~0.99）中，较低水平的FT3与较高的DR风险显著相关，但TIR≤70%的亚组中，这种相关性就消失了。无论是在整个组中还是在按TIR分层的亚组中，FT4、TGAb阳性或TPOAb阳性与DR均无显著相关性（均P>0.05）。

03 TSH和TIR对DR风险的联合作用

DR的患病风险随着TSH的升高而增加，其在所有TIR水平中呈现类似的关联。在TIR≤50%且TSH三分位数最高的患者中，DR患病风险最高，而在TIR>70%且TSH三分位数最低的患者中，DR患病风险最低。
在对年龄、性别、当前吸烟状况、糖尿病病程、BMI、收缩压、TG、HDL-C、LDL-C、eGFR、HbA1c、降糖治疗、降压治疗和降脂药物进行调整后，TIR≤70%和TSH三分位数最高组的参与者患DR的风险最高（OR=1.96，95%CI：1.41~2.71）（图2）。

图2. 不同TIR（>70%，≤70%）和TSH水平下，DR的发生风险

研究结论

目前的研究表明，即使在血糖控制良好的2型糖尿病患者中，正常范围内较高的TSH也与DR独立相关。这一结果表明，DR的残余风险可能部分由甲状腺功能不理想解释。在临床实践中，应更多地关注TSH和TIR的潜在影响，以更好地管理DR。必要时，针对不同时间点的TSH水平开展精心设计的纵向研究，以进一步验证TSH在糖尿病并发症风险管理中的作用，并探索未来“正常”TSH的参考范围。

参考文献：Diabetes Metab Res Rev. 2023;39:e3639. https://doi.org/10.1002/dmrr.3639

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。 2 comments