2023年10月9日，根据发表在美国心脏协会（AHA）官方杂志Circulation上的一份AHA主席建议（presidential advisory）[1]，健康专家们正在重新定义心血管疾病（CVD）的风险、预防和管理。

与肾脏疾病、2型糖尿病（T2DM）和肥胖有重叠的CVD各个方面都支持这一新方法。AHA首次将这些疾病的重叠定义为心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征。已确诊CVD或有CVD风险的人可能存在CKM综合征。

主席建议中详细介绍的新方法包括：
CKM综合征的分期从0期（或无危险因素，完全以预防为主）到4期（已确诊CVD的最高风险阶段）。4期也可能包括肾衰竭。每个分期都有特定的筛查和治疗。

筛查并处理影响健康的社会因素。

对于患者的整体治疗，需采用多学科协作管理方法。

建议更新算法或风险计算器，以帮助医疗保健专业人员预测个体发生心肌梗死或卒中的可能性。此次更新增加了对心力衰竭的风险预测，估计了“总体CVD”（心肌梗死、卒中和/或心力衰竭）的风险。

编写组建议，更新后的算法可提供10年和30年CVD风险的评估。

根据AHA 2023年的统计更新[2]，1/3的美国成人有≥3种危险因素，会导致CVD、代谢紊乱和/或肾脏疾病。CKM综合征几乎影响人体每个主要器官，包括心脏、大脑、肾脏和肝脏。然而，其对心血管系统的影响最大，包括影响血管和心肌功能、动脉脂肪堆积率、心脏电脉冲等。

编写委员会主席、霍普金斯大学心脏病学部肥胖和心脏代谢研究主任Chiadi E. Ndumele博士指出，该建议强调了这些疾病之间的联系，尤其需注重识别处于CKM综合征早期阶段的人群。肾脏和代谢疾病的筛查将帮助我们尽早开始保护性治疗，以最有效地预防心脏病，并最好地管理现有的心脏病。

根据该建议，CKM综合征的存在是成人和青少年中肥胖和T2DM高发的结果。T2DM和肥胖是代谢性疾病，即CKM中的“M”，也是CVD的危险因素。此外，T2DM和慢性肾脏疾病（CKD）患者的最常见死因也是CVD。

Ndumele说，目前有几种治疗方法可以同时预防肾脏疾病和心脏病恶化。该建议为医疗保健专业人员提供了如何以及何时使用这些疗法的指导，并为医学界和公众提供了预防和管理CKM综合征的最佳方法。

由于需要管理多种疾病，Ndumele指出，在CKM综合征患者的治疗中，碎片化管理是一个问题，特别是对于有治疗障碍者。建议不同学科的专业人员作为一个统一团队更好地合作，以从整体上治疗患者。此外，该建议强调了系统筛查和解决作为健康决定因素或驱动因素的社会因素的重要性，例如营养不安全和运动机会，作为最佳CKM综合征管理的关键方面。

与主席建议同期发表的一份关于CKM综合征的科学和临床管理证据概要的AHA科学声明[3]，记录了编写委员会提出方法的证据。这份科学声明汇集了来自当前指南和大型研究的证据，并描述了进一步改善CKM健康所需知识尚存的差距。

CKM的筛查、分期和治疗

CKM相关筛查旨在早期发现心血管、代谢和肾脏健康的变化；确定管理方面的社会和结构性障碍；预防CKM综合征进展至下一分期（图1）。

图源：doi: 10.1161/CIR.0000000000001186

图1. CKM综合征的分期

该建议涉及的是成人管理。然而，研究表明CKM综合征是渐进性的，始于生命早期。因此，该建议与美国儿科学会（AAP）对儿童和青少年的建议一致，即从3岁开始每年对体重、血压、精神和行为健康进行评估。

0期 无CKM危险因素

这一阶段的目标是基于AHA生命基本8项建议（Life’s Essential 8）[4]，通过实现和保持理想的健康来预防CKM综合征。这些建议包括：健康的饮食、体力活动和睡眠习惯；避免尼古丁；保持最佳的体重、血压、血糖和胆固醇水平。建议每3~5年对处于0期的成人进行筛查，以评估血压、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和血糖水平。

避免不健康的体重增加对CKM综合征的预防很重要，因为肥胖与T2DM、高血压和高甘油三酯有关。对于CKM综合征所有分期的人群，建议每年测量腰围和体重指数（BMI），并鼓励健康的生活方式。

1期 体脂过多和/或体脂分布不健康，如腹部肥胖和/或糖耐量受损或糖尿病前期

建议1期患者进行健康的生活方式改变（健康饮食和规律体力活动），并实现至少5%的减重目标，必要时可对葡萄糖耐受不良进行治疗。建议每2~3年筛查一次，以评估血压、甘油三酯、胆固醇和血糖水平。

2期 存在代谢危险因素和肾脏疾病

2期包括T2DM、高血压、高TG或肾脏疾病患者，表明肾脏疾病和心脏病恶化的风险更高。这一阶段的治疗目标是解决危险因素，以预防进展为CVD和肾衰竭。治疗可能包括控制血压、血糖和胆固醇的药物。对于CKD患者和一些T2DM患者，建议使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂来保护肾功能和降低心力衰竭的风险。SGLT2抑制剂是一类处方药，可与饮食和运动一起用于降低成人T2DM患者的血糖。胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂也被建议用于T2DM患者，以帮助降低高血糖，促进体重减轻和降低CVD风险。也建议采用其他治疗方法来预防肾功能恶化。2期CKM综合征的筛查建议与AHA/ACC指南一致，包括每年评估血压、甘油三酯、胆固醇、血糖和肾功能。对于经肾功能评估提示肾衰竭风险增加的人，建议更频繁进行肾脏筛查。

3期 有代谢危险因素或肾脏疾病的无症状早期CVD患者或CVD高危人群

3期治疗目标是加大力度预防高危人群进展为有症状CVD和肾衰竭。这可能涉及增加或更换药物，并进一步关注生活方式的改变。编写委员会建议，在治疗决策不明确的情况下，对一些成人进行冠状动脉钙化（CAC）检查，以评估动脉狭窄。CAC筛查用于指导降低胆固醇的他汀类药物治疗的决策。如果检查结果提示无症状的心力衰竭，应加强治疗以预防出现心力衰竭症状。

该建议还描述了CKM综合征的回归（regression），这是一个重要的概念和公共卫生信息，其中人们通过健康的生活方式改变和实现减重，可以回归到较低的CKM综合征分期和更好的健康状态。患者经历回归的最佳时机是在1期、2期和3期。一些人可能会看到血糖控制、胆固醇和血压水平、体重、肾功能和各种心功能障碍的改善。

4期 有体脂过多、代谢危险因素或肾脏疾病的人出现症状性CVD

4期CKM综合征分为两个亚类：4a，无肾衰竭者；4b，有肾衰竭者。在这个阶段，人们可能已经发生心肌梗死或卒中，或可能已经出现心力衰竭。他们还可能有其他CVD，如外周动脉疾病或心房颤动。治疗目标是在考虑CKM综合征的情况下，对CVD进行个体化治疗。

预测风险

评估风险和管理CKM综合征的一个关键步骤是更新风险预测算法，以帮助医疗保健专业人员以一种包括CKM组分（CVD、CKD和代谢紊乱）的方式预测CVD风险。

当前使用的动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）的风险计算器——汇总队列方程（Pooled Cohort Equation）是2013年创立的，可以估计40~75岁人群未来10年发生心肌梗死或卒中的风险。它包括关于一个人的健康和人口统计学因素，用于指导有CVD风险人群的生活方式建议和治疗决策。风险因素包括：年龄、性别和种族（如白人、黑人和其他），胆固醇水平，以及收缩压。该方程还包括对一个人是否正在接受高血压、T2DM治疗或吸烟的回答。

建议采用更新的风险计算器，因其纳入了肾功能指标、T2DM控制（使用血液检查结果代替是/否的回答）和健康的社会决定因素，以进行更全面的风险评估。肾功能评估包括肾脏过滤血液废物能力和尿白蛋白水平，以及肾脏重新吸收蛋白能力。除了人口统计信息外，个体健康指标将允许计算器生成个体CVD总风险的评估。

编写组建议将风险计算器更新范围扩大到评估30岁以下人群的风险，并计算10年和30年发生CVD的风险。在年轻时进行更全面的CVD风险评估将有助于更早地采取预防策略，以减缓CKM综合征进展至晚期阶段。从长远来看，这将有助于缩小治疗和健康公平方面的差距，并改善结局。

呼吁采取行动

该建议呼吁进行系统性改变，以优化CKM健康。Ndumele指出，我们需要在如何教育医疗保健专业人员和公众，如何组织管理，以及如何报销与CKM综合征相关的管理方面做出根本性改变。需要在利益攸关方之间建立关键的伙伴关系，以改善人们获得治疗的机会，支持新的管理模式，并使来自不同社区和环境的人们更容易过上更健康的生活方式，实现理想的心血管健康。

开展相关研究对于推进CKM管理非常重要。主要研究方向包括：

更好地了解CKM综合征导致心脏疾病的途径；

更好地了解为何有些人在CKM综合征的各个分期进展较快，而有些人进展较慢；

了解对CKM综合征具有多重效应的新疗法的最佳使用方法，包括改善肥胖和T2DM等代谢因素，以及减少肾脏疾病恶化和预防心脏病。

这份主席建议是由代表AHA的志愿写作组撰写的。主席建议和科学声明可提高人们对于CVD和卒中的认识，并促进做出知情的医疗保健决定。它们概述了关于这一主题的已知内容以及需要进一步研究的领域。虽然科学声明和主席建议为指南制定提供了信息，但并没有提出治疗建议。AHA指南提供了官方的临床实践建议。

参考文献

1. Ndumele CE, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Oct 9. doi: 10.1161/CIR.0000000000001184.

2.https://www.heart.org/en/about-us/heart-and-stroke-association-statistics?uid=1740

3. Ndumele CE, et al. A Synopsis of the Evidence for the Science and Clinical Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic (CKM) Syndrome: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023 Oct 9. doi: 10.1161/CIR.0000000000001186.

4.https://www.heart.org/en/healthy-living/healthy-lifestyle/lifes-essential-8

来源：https://newsroom.heart.org/news/heart-disease-risk-prevention-and-management-redefined

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