糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病的主要微血管并发症之一，是导致终末期肾病（ESKD）的首要病因。现代医学采用多重危险因素干预，仍难以阻断DKD的进展。临床实践表明，中医药在改善临床症状、降低蛋白尿、减轻肾脏炎症和纤维化等方面体现出独特的优势。在我国越来越多的DKD患者寻求中西医结合治疗，因此，中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会、中国微循环学会中医与微循环专业委员会组织专家参考国内外相关DKD临床指南和共识，整合相关循证证据及结合临床经验，编写了本版基于中国人群、符合临床实际的《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）》，旨在构建DKD防治的中西医结合模式和临床路径，提高DKD的临床疗效。该共识已于近日发表在《中华糖尿病杂志》[1]。

本版共识内容在强调DKD筛查和诊断、代谢控制、治疗目标和药物选择等内容基础上，加入了辨病-分期-辨证、经典名方、有效中成药等内容，并制定了中西药联合使用的中西医结合诊疗模式图，旨在帮助临床医师合理把握适应证，提高临床疗效。

一 早期筛查

早期筛查、及时诊断DKD，对于阻止疾病进展至ESKD至关重要。

• 2型糖尿病（T2DM）患者在诊断时即可伴有肾脏病变，确诊T2DM后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR），以后每年至少筛查1次。

• 1型糖尿病（T1DM）患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾脏病。

进行科普宣教，提高患者监测、随访的依从性。

二 一般治疗

改善生活方式，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。对于非透析DKD患者，蛋白质摄入应约为每日0.8 g/kg，不主张过度限制蛋白质摄入。膳食应限制盐的摄入，对于是否需要低钠饮食，2015年KDIGO会议认为，低钠饮食能加强血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的降压及降尿蛋白效应，增加肾脏保护作用。推荐DKD患者限制盐的摄入<6 g/d，但不应低于3 g/d。

三 代谢控制

01 降糖药

二甲双胍对T2DM微血管病变的获益主要基于其降糖作用。二甲双胍97%以原形从肾脏排泄，在肾功能不全时有加重肾脏负担的风险，推荐在中国人群中G3a期减量，G3b期禁用。目前认为，瑞格列奈、那格列奈、格列喹酮、利格列汀可全程应用。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）代表药物利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽、利司那肽可以减少蛋白尿等终点。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）如卡格列净、达格列净、恩格列净具有降糖以外的肾脏保护作用，可显著降低肾脏复合终点事件28%~40%，对eGFR<30 ml·min-1·(1.73m2)-1者不推荐使用。

不同分期DKD患者的常用降糖药治疗路径以及不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐分别见图1和表1。

表1. 不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐

02 降压药

肾素-血管紧张素系统阻断剂（RASi）具有降蛋白尿及肾功能保护作用，主要降低白蛋白尿。由于RASi主要通过降低肾小球高滤过而取得肾脏获益，对肾功能不全的患者，应注意安全风险。若用药2个月内，血肌酐升高>30%，应予以停用。禁用于肾动脉狭窄及其他缺血性肾病患者。对不伴高血压、无白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防。

03 调脂药

目前证据显示，良好的血脂控制可以降低糖尿病血管疾病的发生率，他汀类药物对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下，推荐DKD患者接受他汀类药物治疗，但其肾脏获益临床价值仍未确定。对于他汀类药物不能耐受者，推荐使用中成药血脂康。

DKD患者的调脂药治疗路径见图2。

四 非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂

非奈利酮是第3代强效、高选择性、非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂。临床使用须满足eGFR≥25 ml·min-1·(1.73m2)-1，血钾<4.8 mmol/L，同时监测血钾水平。

五 替代治疗

不能仅根据eGFR水平决定是否进行透析治疗。研究显示，老年ESKD患者早期透析风险增加，尤其肺部感染与早期透析相关。eGFR<30 ml·min-1·(1.73m2)-1的DKD患者，若合并严重的并发症，如难以纠正的高血压、顽固性水肿、心力衰竭、严重贫血、消化道中毒症状、严重的水电解质酸碱平衡紊乱，建议肾脏替代治疗，进行血液透析和腹膜透析。eGFR<15 ml·min-1·(1.73m2)-1，有条件的患者可以选择肾脏移植。

六 改善肾性贫血

肾脏病持续进展，因铁缺乏、肾间质分泌促红细胞生成素的不足以及骨髓造血微环境改变等原因叠加，CKD包括DKD常合并肾性贫血。当血红蛋白≤100 g/L时，建议使用重组人促红细胞生成素、罗沙司他和铁剂等进行治疗。当血红蛋白≤60 g/L时，或合并心力衰竭、感染或手术时，建议输注红细胞。

七 注意事项

01 慎用或禁用肾毒性药物

非甾体类抗炎药、氨基糖甙类、两性霉素B、大剂量袢利尿剂以及抗病毒药物等谨慎使用。

02 评估对比剂使用

建议糖尿病患者在造影前接受专业医师的仔细评估，避免对比剂肾病的发生。推荐所有eGFR<60 ml·min-1·(1.73m2)-1患者择期静脉内含碘对比剂造影时应坚持以下原则，包括：

• 对比剂无安全剂量，应满足检查要求的最小剂量使用；

• 尽量使用低渗非离子型对比剂，如碘普胺、碘海醇、碘佛醇，除非无可替代品，不推荐G5期患者应用含钆对比剂；

• 造影后48~72 h注意监测肾功能变化；

• 检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物；

• 检查前、中和检查后充分水化。

八 中医药防治

01 治未病

• 未病先防：糖尿病患者通过良好的生活方式干预，早期积极预防，才能防止DKD的发生。饮食有节，无使有过；喜好有度；起居有常，不妄作劳；虚邪贼风，避之有时，未病先防，加强健康教育，综合管理。

• 既病防变：早期诊断和治疗，以延缓DKD肾损伤的持续进展，防止疾病加重。
  

02 中成药治疗

DKD的中成药治疗药物见表2。

表2. DKD的中成药治疗推荐

03 DKD中西医结合治疗

尿蛋白是DKD临床诊断、危险分层的主要依据，是DKD肾脏病变进展的主要驱动因素。建议根据蛋白尿水平选用具有降低蛋白尿疗效的中西药物。微量蛋白尿期选用黄蜀葵花、虫草制剂（包括金水宝胶囊和百令胶囊）或渴络欣，大量蛋白尿建议选用火把花根片或雷公藤多苷片联合黄葵胶囊。基于肾保护作用的降糖药物选择应根据具体情况选用，结合eGFR水平，eGFR≥30 ml·min-1·(1.73m2)-1首选具有肾保护作用的SGLT2i，若不耐受或存在禁忌证，选择GLP-1RA。eGFR≥25 ml·min-1·(1.73m2)-1，血钾<4.8 mmol/L，可同时选用非奈利酮。

DKD中西医结合治疗蛋白尿流程参考图3。

图3. DKD中西医结合治疗蛋白尿流程图

04 避免使用具有潜在肾毒性的中药

• 含生物碱类：如草乌、川乌等。

• 含蛋白类：如巴豆、黑豆等。

• 含苷类：皂苷类（如土牛膝、贯众等），其他苷类（如苍耳子、鸦胆子、使君子等）。

• 含酸、醇类：如马兜铃、关木通、广防己、威灵仙等。

• 动物类：斑蝥、蟾酥等。

• 含砷、汞、铅及其他金属：如朱砂、雄黄、皂矾、炉甘石、代赭石等。

参考文献：中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会, 中国微循环学会中医与微循环专业委员会. 糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）. 中华糖尿病杂志. 2023; 15(8): 690-702. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20230523-00216.

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