预混胰岛素治疗后的临床瓶颈：从“血糖达标”走向“血糖质量管理”

走近FRC：临床应用与实践 | 预混胰岛素转换：从“强化控糖”到“优化管理”，探索长期血糖管理新路径

预混胰岛素在过去几十年中发挥了重要作用，但随着患者疾病进展和治疗目标变化，临床需要从单纯关注HbA1c达标，进一步转向关注整体血糖管理质量和长期获益。

李华主任：预混胰岛素进入我国临床已有二三十年，其在较长时期内为广大糖尿病患者的血糖管理提供了重要治疗选择。由于同时包含基础胰岛素和餐时胰岛素成分，预混胰岛素能够兼顾空腹及餐后血糖控制，在2型糖尿病强化治疗阶段发挥了重要作用。然而，随着疾病进展以及糖尿病管理理念不断更新，部分长期接受预混胰岛素治疗的患者逐渐进入疗效瓶颈期，即便原有方案持续使用，仍可能出现血糖控制优化需求，例如HbA1c难以进一步改善、餐后血糖控制欠佳、血糖波动增加，或伴随低血糖、体重管理等挑战。因此，仅以HbA1c作为单一评估指标，已无法全面、真实地反映患者的血糖管理全貌[1]。近年来，随着持续葡萄糖监测（CGM）技术的发展，糖尿病管理逐渐从关注平均血糖水平，转向强调整体血糖控制质量，包括目标范围内时间（TIR）、血糖变异性及低血糖风险等多维指标。《中国糖尿病防治指南（2024版）》亦明确指出，应根据患者具体情况制定个体化血糖目标，并结合CGM等技术全面了解血糖变化特点，为治疗调整提供依据[2]。

在长期管理过程中，临床医生需要关注的不仅是短期血糖数值的改善，更应重视患者的长期获益和治疗方案的可持续性。临床实践中，部分患者虽HbA1c水平尚可，但CGM显示TIR不达标、血糖波动明显，提示仍存在进一步优化空间。此外，长期胰岛素治疗过程中，随着剂量不断增加，部分患者可能面临体重增加、低血糖风险升高及治疗方案复杂化等问题，尤其对于老年患者，多次注射可能进一步增加管理难度。因此，对于长期使用预混胰岛素后仍存在HbA1c不达标、餐后血糖控制不足、血糖波动明显或治疗负担增加的患者，临床应及时重新评估整体治疗策略，而非简单地继续增加原有治疗强度。

从“加法强化”到“策略优化”：探索更适合长期管理的治疗路径

走近FRC：临床应用与实践 | 预混胰岛素转换：从“强化控糖”到“优化管理”，探索长期血糖管理新路径

对于长期胰岛素治疗患者，治疗优化并不是简单增加药物，而是需要结合患者血糖特点、疾病阶段及长期管理需求，选择更加适合患者的治疗方案。

李华主任：临床中，当出现以下情况时，通常需要考虑调整治疗策略。首先，患者HbA1c持续未达标；其次，血糖波动明显，即使增加胰岛素剂量，仍可能存在餐后高血糖，同时伴随低血糖风险；此外，部分患者长期多次注射后，随着年龄增长、记忆力下降或生活方式变化，可能出现漏注、延迟注射等问题，导致治疗依从性下降，也需考虑优化方案[3,4]。

我认为，FRC最大的临床价值，并非在胰岛素基础上简单增加一种降糖药，而是提供了一种更加符合疾病进展规律的优化策略。基础胰岛素主要改善空腹血糖，GLP-1RA则能改善餐后血糖、促进体重管理，并以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌，两者机制互补，可同时兼顾降糖疗效、安全性与患者体验。《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》[3]明确提出，对于基础胰岛素治疗3个月仍未达标、GLP-1RA治疗未达标，甚至希望减少注射次数的患者，均可考虑转换为FRC治疗；DUAL系列研究也证实，FRC可进一步改善HbA1c，同时降低低血糖发生风险，减少体重增加，提高综合达标率[5,6]。

许奕副主任：目前，门诊中使用预混胰岛素的患者仍较多。在过去口服及注射药物选择有限的阶段，预混胰岛素是重要的治疗方案，但随着治疗理念和药物选择的发展，其局限性也逐渐显现。部分患者虽然HbA1c达标，仍存在明显血糖波动等问题；另有一些患者不仅胰岛素分泌不足，还伴有胰岛素抵抗，单纯补充外源性胰岛素难以全面改善代谢异常。

为弥补上述不足，临床中常采用联合口服降糖药等方式进行方案优化，但这又可能带来用药方案复杂、治疗负担增加等问题。此外，长期强化胰岛素治疗还需关注体重增加及高胰岛素血症相关潜在风险。因此，对于血糖控制不佳，或合并心血管高风险、慢性肾脏病（CKD）及超重/肥胖等患者，需重新评估当前治疗方案，选择更符合疾病进展特点、兼顾血糖控制和长期获益的治疗策略。

临床实践：长期预混胰岛素联合多药治疗控制不佳，转换FRC实现血糖稳定与方案优化

走近FRC：临床应用与实践 | 预混胰岛素转换：从“强化控糖”到“优化管理”，探索长期血糖管理新路径

对于长期接受预混胰岛素治疗，但血糖仍控制不佳、同时伴有血糖波动和治疗负担增加的患者，FRC通过基础胰岛素与GLP-1RA机制互补，在改善空腹及餐后血糖控制的同时，帮助患者实现治疗方案优化。

许奕副主任：在门诊与住院患者管理中，长期接受胰岛素治疗但血糖仍控制不佳的情况较常见。以一例72岁男性患者为例，其糖尿病病程超过20年，既往接受口服降糖药治疗，随疾病进展后启用预混胰岛素。入院前，患者使用预混胰岛素每日两次注射，同时联合利格列汀、达格列净及阿卡波糖治疗。尽管降糖方案已较为强化，其血糖管理仍面临明显挑战：夜间血糖可低至1~2 mmol/L，而餐后血糖则高达15~17 mmol/L，呈现明显波动。进一步评估发现，患者既往有冠状动脉支架植入及脑梗死病史，且同时存在胰岛功能下降和胰岛素抵抗。鉴于单纯增加胰岛素剂量难以有效改善血糖波动，综合患者血糖特点、既往治疗方案及长期管理需求，我们决定将其治疗方案调整为FRC。

在转换治疗时，根据患者既往胰岛素用量，FRC起始剂量设为12剂量单位，并根据空腹血糖水平进行个体化调整，最终调整至16剂量单位左右。治疗过程中，我们加强与患者的沟通，向其解释此次调整并非简单增加药物，而是通过优化治疗机制，在改善血糖控制的同时减轻治疗负担。方案调整后，患者空腹血糖改善至约6 mmol/L，餐后血糖控制在7~9 mmol/L，血糖波动较前明显减少；同时，治疗方案得以简化，患者对长期治疗的信心也有所提升。

李华主任：该病例很好地体现了当前糖尿病治疗理念的转变。对于长期使用预混胰岛素后进入治疗瓶颈期的患者，其问题往往并非单纯的胰岛素剂量不足，而更可能是原有治疗策略已无法完全满足患者当前疾病阶段的需求。

临床实践中，这类患者常表现为空腹血糖有所改善但餐后血糖控制欠佳，甚至出现餐后高血糖与夜间低血糖并存的情况。因此，治疗目标不能仅关注HbA1c下降，而需进一步关注血糖稳定性、低血糖风险及患者长期治疗体验。对于长期预混胰岛素治疗后仍存在血糖控制不足、治疗负担增加或依从性下降的患者，临床应及时识别并把握治疗优化的时机。

从单纯增加胰岛素剂量，转向更加合理的治疗策略调整，FRC能够帮助患者在改善血糖控制的同时，降低治疗复杂度，实现更加稳定、可持续的长期血糖管理。

科室特色及未来发展：打造慢病管理平台，推动糖尿病精准诊疗

走近FRC：临床应用与实践 | 预混胰岛素转换：从“强化控糖”到“优化管理”，探索长期血糖管理新路径

内分泌科的发展不仅需要提升疾病诊疗能力，也需顺应慢病管理和专病精细化发展的趋势，建立覆盖疾病全程的管理体系。

李华主任：我院内分泌科已成立20多年，作为科主任，我一直希望提升科室综合实力，打造具有区域影响力的慢病管理品牌。目前，科室拥有完善的医护团队和专业设备，包括胰岛素泵、CGM、神经病变评估、HbA1c检测、动脉硬化检测及眼底照相等设备，为精准诊疗提供了良好基础。

近年来，科室围绕慢病管理不断发展，目前门诊量已位居全院前列，并建设成为国家级标准化代谢性疾病管理中心、区域糖尿病诊治中心，同时加入长三角糖尿病联盟及体重管理联盟。科室特色主要体现在慢性疾病的全程管理，尤其在糖尿病精准诊断、血糖管理及并发症防治方面积累了丰富经验。同时，在甲状腺疾病、肥胖、骨质疏松、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、围绝经期综合征、脂肪肝等代谢相关疾病管理方面也取得了持续进展。

未来，科室将继续围绕慢病管理平台建设，提升常见病、多发病及疑难疾病的诊疗能力，为更多患者提供高质量医疗服务。同时，依托医院新院区建设和三级乙等医院创建等发展机遇，进一步提升学科水平和区域影响力，为患者和医务人员创造更好的发展环境。

参考文献

1. Dehghani M, et al. J Diabetes Investig. 2025; 16(5): 827-841.

2. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1): 16-139.

3.《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 中华糖尿病杂志. 2023; 15(3): 209-215.

4. Xia Y, et al. World J Diabetes. 2025;16(3):102526.

5. Gough SC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(11): 885-893.

6. Wang W, et al. J Diabetes. 2022; 14(6): 401-413.

本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。本文由诺和诺德支持。