第十届老年骨质疏松与糖尿病新进展交流大会于2024年3月30~31日圆满召开。本次会议邀请国内知名专家，聚焦老年骨质疏松与糖尿病治疗的新理念、新成果、新难点进行了探讨。针对“骨质疏松症（OP）的诊断与鉴别诊断”这一话题，战略支援部队特色医学中心内分泌科王爱红教授做了精彩的学术分享。现梳理其精粹，同君享阅。

一、OP的定义及流行病学

根据世界卫生组织（WHO）定义[1]：OP是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。美国国立卫生研究院（NIH）定义[2]：OP是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。我国目前采用WHO定义。

骨质疏松性骨折：又叫脆性骨折，是指受到轻微创伤（相当于从站立高度或更低的高度跌倒）即发生的骨折，是OP的严重后果[3]。

据2018年一项纳入2万余人的OP流行病学调查[4]，估算目前我国OP患病人数约为9000万，其中女性约7000万。

图1. 我国OP患病率（图表来自：一图读懂“中国骨质疏松症流行病学调查结果”.健康中国 健康报, 2022-09-10.）

二、OP的诊断

01临床表现

疼痛：骨骼力学性能下降及微骨折导致，主要表现为腰背疼痛或全身骨痛，夜间或负重活动时加重，可伴有肌肉痉挛、活动受限。

脊柱变形：椎体压缩性骨折导致，可出现身高变矮、脊柱驼背畸形，严重者因导致脊髓神经受压或心肺功能及腹部脏器功能异常，出现便秘、腹痛、腹胀、食欲减退等不适。

骨折：属于脆性骨折，可为首发症状，常见部位为椎体（胸、腰椎）、髋部（股骨近端）、前臂远端和肱骨近端等，其中椎体骨折最为常见。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增高。

02

辅助检查[3]

（1）影像学检查

双能X线吸收检测法（DXA）：最常用的骨密度测量方法，目前公认的OP诊断“金标准”。可用于OP诊断、骨折风险性预测、药物疗效评估和流行病学研究。主要测量部位为中轴骨（腰椎和股骨近端），具有下列情形之一：腰椎或股骨近端无法行骨密度检测，患有甲状旁腺功能亢进症、接受雄激素剥夺治疗前列腺癌的患者，可以取非优势侧桡骨远端1/3处作为测量部位。

X线检查：排查胸、腰椎压缩性骨折的首选方法。存在以下情况时（表1），建议行胸、腰椎侧位X线检查，以了解是否存在椎体骨折。椎体压缩性骨折可根据压缩程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或称轻、中、重度（图2）。

图2. Genant目视半定量判定椎体骨折方法

其他影像学检查

①CT更为敏感地显示细微骨折，MRI能够显示骨髓早期改变和骨髓水肿，两者均可用于与多种其他骨骼疾病的鉴别诊断。

②核医学检查：用于鉴别继发性OP和其他骨骼疾病。

③定量计算机断层照相术（QCT）：可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度，可敏感反映OP早期松质骨的丢失状况。对于肥胖、脊柱退变或腹主动脉钙化等患者检测骨密度更为准确，但国际上尚未建立统一的QCT诊断标准。

④外周定量CT（pQCT）、外周双能X线吸收仪（pDXA）、单能X线骨密度（SXA）、放射吸收法（RA）、定量超声（QUS）：用于外周骨密度测量，仅用于骨质疏松风险人群的筛查。

⑥骨小梁分数（TBS）：是DXA衍生的一个新指标，为一种基于DXA图像的灰阶结构指数,作为骨密度的有益补充，提供骨密度以外的信息。

（2）实验室检查

一般检查项目（协助鉴别诊断）：血常规、尿常规、红细胞沉降率、肝和肾功能，血钙、血磷、血碱性磷酸酶、25羟维生素D、甲状旁腺素水平，以及尿钙、尿磷和尿肌酐等。

骨转换生化标志物（BTMs）：骨转换过程中产生的中间代谢产物或酶类，分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者反映成骨细胞活性及骨形成状态，后者反映破骨细胞活性及骨吸收水平。BTMs不能用于OP的诊断，但可协助鉴别诊断、判断骨转换类型、骨折风险预测、监测治疗依从性及药物疗效评估等。

表2. BTMs的分类

03

诊断标准[3]

（1）基于DXA骨密度的诊断

对于绝经后女性、50岁及以上男性：骨密度水平使用T-值表示。T-值=（骨密度的实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差

正常：T-值≥-1；骨量减少：-2.5＜T-值＜-1；骨质疏松：T-值≤-2.5。

对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性：骨密度水平使用Z-值表示。Z-值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差

低骨量或“低于同年龄段预期范围”：Z-值≤-2.0。

（2）基于脆性骨折的诊断

髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断OP；肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，骨密度测定显示低骨量(-2.5＜T-值＜-1.0)，即可诊断OP。

表3. OP的诊断标准

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OP的风险评估[3]

评估工具包括国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）、骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）。研究提示目前FRAX预测结果可能低估了我国人群的骨折风险，存在地区、人种差异问题，仍有待完善。

表4. OSTA指数分级

三、OP的分类

依据病因，OP分为原发性和继发性两大类。

继发性OP：指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。

原发性OP：除外上述继发原因的骨质疏松症，包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（青少年型）。原发性OP患者的BTMs水平通常正常或轻度升高。如果BTMs水平显著升高，需排除高转换型继发性OP或其他代谢性骨病的可能性。

图3. 原发性OP分型

四、OP的鉴别诊断

01

病因鉴别

需要鉴别的病因主要包括：影响骨代谢的内分泌疾病、类风湿关节炎等自身免疫性疾病、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化道和肾脏疾病、神经肌肉疾病、多发性骨髓瘤等恶性疾病、多种先天和获得性骨代谢异常疾病以及长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等。

其他代谢性骨疾病：如骨质软化症、成骨不全症。

内分泌疾病继发性OP：甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征、甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、垂体前叶功能减退症。

02

糖尿病相关OP

大量研究证实糖尿病是脆性骨折的独立危险因素。Meta分析提示，1型糖尿病患者髋部骨折风险比非糖尿病患者升高4~6倍[5]，2型糖尿病患者髋部骨折风险是非糖尿病患者的1.3倍[6]。

（1）糖尿病引起OP机制

并发症：削弱骨强度（糖尿病神经病变）、增加跌倒概率（糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变）、削弱骨营养供应（糖尿病微血管病变）等增加骨质疏松性骨折的发生。

控糖：一方面通过减少糖基化终产物等对骨代谢的影响、延缓并发症发生发展降低骨质疏松的风险，一方面增加了低血糖事件的概率增加了脆性骨折的发生风险。

（2）糖尿病特有的骨折危险因素

腰椎或髋部T评分≤2；频繁发生低血糖事件；糖尿病持续时间>10年；糖尿病药物，比如胰岛素、噻唑烷二酮、磺酰脲；HbA1c>8%；周围和自主神经病变；视网膜病变和肾病。

（3）糖尿病相关OP诊疗建议

图4. 糖尿病骨质疏松诊疗建议[7]

五、小结

OP可由多种病因所致，在诊断OP之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的因素，以免发生漏诊或误诊。需详细了解病史，评估可能导致OP的各种病因、危险因素及药物。根据患者临床症状和体征，对已诊断和临床怀疑骨质疏松的患者，借助辅助检查（包括实验室检查、骨骼X线检查）进行正确诊断和鉴别诊断。

图5. 骨质疏松诊疗流程[3]

参考文献

1. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med，1993,94 (6):646-650.

2. The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA, 2001, 94 (6): 569-573.

3. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2022).中国全科医学, 2023,26 (14): 1671-1691.

4. 中国骨质疏松症流行病学调查报告(2018) [M]. 北京：人民卫生出版社，2021.

5. Shah VN, Shah CS, Snell-BergeonJK (2015) Type 1 diabetes and risk of fracture: meta-analysis and review of the literature. DiabetMed 32:1134–1142.

6. Fan Y, Wei F, Lang Y, Liu Y (2016) Diabetes mellitus and risk of hip fractures: a meta-analysis. OsteoporosInt 27:219–228.

7. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47 (Supplement_1): S52-S76