研究背景

TT后发生hypoPT并不少见（0.3%~20%），是由于意外切除或损伤甲状旁腺或其血管供应受损所致。手术医师的手术量、手术范围或报告的差异也被证明会影响hypoPT的发生风险。已有研究表明，hypoPT影响患者术后的生活质量，甚至会影响死亡率。因此，丹麦奥胡斯市奥胡斯大学医院的专家开展了一项全国队列研究，来评估术后甲旁减与TT术后死亡风险的相关性。

研究方法

该研究使用DNPR确定了1998~2017年期间进行甲状腺手术的所有患者，并根据所进行甲状腺手术的类型对患者进行分类。为确保术后出现hypoPT的患者被视为慢性hypoPT，将检索日期定义为术后12个月。术后出现hypoPT，被定义为患者术后12个月服用活性维生素D（骨化三醇或等效药物）。本研究仅将TT后需要长期使用活性维生素D的患者定义为hypoPT。对照队列从背景人群中确定。在索引日期内，研究人群中的患者与背景人群中的个体在性别、出生年份和在索引日期使用CRS存活的情况下按1：10匹配。对照队列的排除标准是既往甲状腺手术、活性维生素D治疗或在索引日期前丢失者。根据术后12个月hypoPT的发生情况对患者进行分组。

研究结果

本研究纳入了7883例TT患者和78 830例对照组。在所有患者中，16.6% （n=1310）在术后12个月接受了活性维生素D治疗。该人群主要由女性（78.6%）组成，中位年龄为52.1岁。大多数患者甲状腺切除术为单一手术（78.2%）。当TT作为单一手术进行时，更容易观察HypoPT发生（表1）。包括对照队列在内的所有患者的中位随访时间为7.1年。

表1.1998~2017年间在丹麦接受甲状腺手术伴或不伴hypoPT的患者基线特征

为排除潜在的混杂因素，该研究参考了住院和门诊诊断，以及手术前10年内的主要和次要诊断。利用这些信息，计算Charlson共病指数（CCI），将CCI分为0、1~2或3+组，并从CCI中删除了所有甲状腺癌的诊断。大多数患者被归为CCI 0组（67.3%），其余患者被归为CCI 1~2组（21.7%）或CCI 3 +组（11%）。

为估计死亡率风险，该研究使用累积发病率对1年、5年和10年后的死亡率进行估计，使用Cox回归对潜在混杂因素进行校正，并按CCI分层，比较死亡的危险比（HRs）。

hypoPT患者1年后全因死亡的累积发生率为2.5%(95%CI：1.8%~3.5%)，而非hypoPT患者为1.6%（95%CI：1.3%~1.9%），对照队列组为1.3%(95%CI：1.2%~1.4%）。在索引日期10年后，TT患者的死亡风险仍高于对照队列（表2）。随着合并症数量和CCI评分的增加，TT患者死亡率增加。但研究者们并未观察到TT患者和对照队列之间存在明显差异（表2和图1）。使用Cox回归分析全因死亡的校正HR在有和没有hypoPT的情况下分别增加至1.34（95%CI：1.15~1.56）和1.00（95%CI：0.93~1.08）。当对CCI进行分层时，只有无合并症的hypoPT患者（CCI 0）的校正HR增加至1.35（95%CI：1.04~1.76）。

表2. 1998~2017年间在丹麦接受甲状腺手术伴hypoPT的患者1、5、10年的死亡风险

图1. 1998~2017年间接受甲状腺手术后伴和不伴hypoPT患者的全因死亡率

为研究不同手术指征的患者死亡率是否有差异，该研究根据手术指征，即甲状腺肿、甲状腺毒症或恶性肿瘤，以手术前最新的甲状腺诊断代码对患者进行分类。TT的主要适应证是甲状腺肿（44%）、癌症（28.9%）和甲状腺毒症（25.9%）。甲状腺肿、癌症和甲状腺毒症手术后发生hypoPT的风险分别为13%、18.6%和20.3%。在因甲状腺肿或甲状腺毒症所致TT的患者中，按累积发病率计算的全因死亡率在所有时间点与对照队列相当。然而，在癌症患者中，TT患者在1年、5年和10年后的死亡率和校正后的HR明显高于对照队列。hypoPT患者的HR似乎最高（表3）。

表3. Cox回归分析，比较TT患者伴hypoPT或不伴hypoPT的死亡风险

点评

甲状腺全切术存在一定的甲状旁腺功能减退风险。一般而言，术后半年以上的甲旁减被定义为永久性甲旁减。甲旁减会显著影响生活质量，甚至会引发医疗纠纷。因此，目前对于低危的甲状腺癌大多采取腺叶切除。不少患者术后持续服用活性维生素D来防治甲旁减。但甲旁减与甲状腺全切术后的生存率之间关系如何，仍然缺乏随访时间和样本量都足够的队列研究来阐明。

该研究是一项全国队列研究，涵盖了丹麦20年的所有接受Danish TT手术的患者，进行了长期随访，并与大型对照参考队列进行评估。发现在TT后1年使用活性维生素D治疗hypoPT普遍存在。hypoPT患者在TT后死亡风险没有增加，除非是恶性肿瘤患者。该研究结果为进一步明确甲旁减与甲状腺全切除术后死亡率的相关性提供了有力依据。

专家简介

徐书杭 教授

南京中医药大学附属中西医结合医院，主任医师，硕士生导师

德国洪堡大学医学博士，日本长崎大学、韩国Asan医学中心访问学者

中国医师协会肿瘤消融治疗技术培训基地主任

国家卫生健康委能力建设和继续教育介入医学专家委员会甲状腺疾病专家组成员

中华医学会内分泌学分会青年委员、甲状腺学组委员

中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会常务委员

江苏省医学会内分泌学分会委员

江苏省医师协会内分泌代谢科医师分会甲状腺学组副组长

国际甲状腺结节治疗（TNT）协会科学委员会成员

参考文献：

Reinke R,et al. Clinical Endocrinology. 2024;100: 408-415.