编者按：糖尿病相关慢性肾脏病（CKD）已成为我国CKD住院的首位病因，也是导致终末期肾病的主要原因，严重影响患者的生活质量和预期寿命。糖尿病合并CKD的治疗应基于血流动力学途径、代谢途径和抗炎抗纤维化途径等多途径综合管理，治疗原则已不仅限于对血糖、血压等危险因素的管理，更为强调注重蛋白尿管理和肾脏、心脏靶器官保护的重要性。这就对临床医生提出了更高的要求，如何早期发现靶器官损害以预防器官功能受损、如何在降压/降糖/降脂等基础治疗之上加用合适的肾心保护药物、如何有效提升生存质量并为患者带来更大程度的治疗获益，都是临床医生决策时应该综合考虑的因素。

近年来，很多具有肾心保护作用的创新药上市，例如新一代非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮，并获得国内外诸多指南的高级别推荐。但对于非奈利酮，有些临床医生不熟悉药物机制、忽略适宜人群的选择、不知何时该起始/如何滴定、对于联合用药没有经验、用药过程中该监测哪些指标也缺乏经验。为帮助中国临床医生更加合理及规范地用药，《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》[1]（以下简称《共识》）于去年10月重磅发布。该《共识》的制定很好地解答了非奈利酮临床使用建议及发展前景等问题。

核心亮点：明确非奈利酮使用剂量及监测指标、适宜人群、联合用药，使临床合理用药有据可依

《共识》编写组就27项推荐意见进行了详尽阐述，涵盖非奈利酮作用机制和药理学特性，循证证据中介绍了主要Ⅲ期研究FIDELIO‑DKD与FIGARO‑DKD及中国亚组结果，对于如何起始非奈利酮和监测下调整剂量进行了指导，适宜人群细分为“糖尿病合并CKD伴尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g人群”和“糖尿病合并CKD伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高风险人群”，均推荐应尽早使用非奈利酮以降低远期肾心不良事件进展风险。

考虑到T2DM合并CKD患者基础用药较多，《共识》对于如何联合使用不同药物进行了指导：对于已使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）治疗仍存在蛋白尿的患者，联合非奈利酮可降低CKD进展风险，改善心血管结局；对于临床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD进展及心血管不良事件风险；非奈利酮与钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）联用：可进一步降低蛋白尿，延缓CKD进展，降低心血管风险，减少高钾血症发生；与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP‑1RA）联用：在减少心血管事件发生风险方面可能存在互补作用；与胰岛素联用无需调整剂量，与抗高血压药物联用时需注意其对血压的影响。

循证证据：主要基于非奈利酮全球Ⅲ期临床研究FIDELIO‑DKD与FIGARO‑DKD及中国亚组结果

《共识》编写组主要参考了FIDELIO‑DKD及其中国亚组[2]、FIGARO‑DKD的研究数据[3]。FIDELIO‑DKD研究证实，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者肾脏复合终点风险18%，降低心血管复合终点风险14%，用药4个月降低UACR达31%。FIGARO‑DKD研究证实，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管复合终点风险13%，肾脏复合终点（首次发生肾功能衰竭、eGFR在至少4周内自基线持续下降≥57%或肾脏死亡）的探索性分析发现，非奈利酮显著降低该复合终点风险达23%，用药4个月降低UACR为32%且保持稳定；亚洲地区患者使用非奈利酮肾心获益高于总体人群。

根据FIDELIO‑DKD研究，中国患者使用非奈利酮降低肾脏复合终点风险41%，降低心血管复合终点风险25%，中国人群数据显示肾心获益高于总体人群。而最近刚刚发布的FIGARO‑DKD中国亚组也获得了与FIDELIO‑DKD中国亚组一致的结论。

前景可期：非奈利酮多项涵盖不同人群研究正在进行中，未来有望为临床提供更多的依据和参考

T2DM合并CKD的治疗任重道远，涉及跨学科多领域多器官功能的保护，在对T2DM患者降糖的同时关注靶器官损害，在CKD发病早期即启动能够延缓肾病进展的药物尤为关键，最终是降低患者肾心不良事件风险，挽救患者生命。

非奈利酮是一种非常有前景的新一代MRA，除了已验证在T2DM合并CKD患者的肾心获益，目前仍有多项在其他人群的临床研究正在开展，例如FINE ONE将探索非奈利酮在1型糖尿病合并CKD患者中的疗效与安全性；CONFIDENCE研究是一项旨在比较非奈利酮单独或联合恩格列净治疗糖尿病合并CKD的疗效与安全性的2期研究[4]；为了进一步了解真实世界中非奈利酮的使用情况，一项4期研究FINE REAL研究也已启动[5]，将描述接受非奈利酮治疗的糖尿病合并CKD患者的特征和治疗模式，期待随着研究数据的丰富，能够为真实世界中糖尿病合并CKD患者应用非奈利酮提供有意义的认知，为临床常规管理策略的制定提供思路。

总结

《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》是国内首个针对非奈利酮在糖尿病合并CKD患者中如何应用的专家共识，很好地切合了临床医生关注的如何起始、滴定、使用过程中如何监测重要指标、适宜人群、是否存在禁忌证、如何联合用药等关注点，将为临床合理用药物提供参考。期待在该共识的指导下，能够真正帮助到广大临床医生，从而使更多糖尿病合并CKD患者获益！

参考文献：

1. 《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》专家组. 中华肾脏病杂志. 2023; 39(10): 800-808.

2. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. N Engl J Med.2020;383(23): 2219-2229.

3. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. N Engl J Med.2021;385(24):2252-2263.

4. Green JB, Mottl AK, Bakris G, et al. Nephrol Dial Transplant.2023;38(4): 894-903.

5. Desai NR, Navaneethan SD, Nicholas SB, et al. J Diabetes Complications.2023;37(4):108411.

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
2 comments