编者按：骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢性疾病。每年的10月20日是世界骨质疏松日。2023年世界骨质疏松日中国主题是“强肌健骨，防治骨松”，目的是呼吁各界共同关注肌肉减少与骨质疏松的密切关系，更好应对骨质疏松带来的危害。倡导大众养成良好的健康骨骼习惯，提升大众骨骼健康素养水平，加强骨骼健康。糖尿病与骨质疏松关系密切，那么对于糖尿病患者该如何预防骨质疏松的发生呢？

糖尿病患者骨质疏松发病率高

提到骨质疏松，我们并不陌生，随着社会经济发展和人口老龄化，骨质疏松症的患病率迅猛增加，尤其是糖尿病患者。长期高血糖刺激可能会使骨组织正常的钙磷代谢发生紊乱，引起骨重塑受阻以及骨微结构受损，最终可能导致糖尿病患者骨质量的降低和骨折风险的增加。糖尿病性骨质疏松症(DOP)是高血糖在人体骨骼系统中引起的一种严重的慢性并发症，研究表明，糖尿病患者骨折愈合受损风险是非糖尿病患者的2.11倍[1]。大量流行病学研究表明，糖尿病患者的骨折风险明显超过普通人群，其骨折部位多见于髋部、足部和近端股骨。
作为一种全身性的内分泌疾病，糖尿病诱发骨质疏松的发病机理十分复杂，主要体现为慢性高血糖状态影响全身信号转导过程，造成骨骼微环境中的相应基因表达水平和细胞功能发生了特定变化，其中，慢性高血糖状态引起慢性炎症、加剧组织损伤，表现为氧化应激活性氧(ROS)生成、糖基化终产物(AGEs)增加、微血管损伤等[2]。因此，对糖尿病患者，应积极开展骨质疏松症临床筛查，早认识、早发现、早治疗对于最大程度地降低骨质疏松带来的潜在危害具有重要意义。

早期识别糖尿病患者骨质疏松人群

识别高危人群，及时监测骨密度[3]：包括(1)具有不明原因慢性腰背疼痛的50岁以上女性和65岁以上男性；(2) 45岁之前自然停经或双侧卵巢切除术后女性；(3) 各种原因引起的性激素水平低下的成年人；(4)有脆性骨折家族史的成年人；(5)存在多种骨质疏松危险因素者，如高龄、吸烟、制动、长期卧床等。(6)具有以下病史者：影响骨代谢的疾病：包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾病及心肺疾病等。服用影响骨代谢的药物：包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等。

糖尿病患者该如何避免骨质疏松

骨质疏松症高危因素包括[3]：(1)不可控因素：包含种族、年龄、女性绝经、脆性骨折家族史。(2)可控因素：包括不健康生活方式、影响骨代谢的疾病和药物、跌倒及其危险因素、环境因素及自身因素。
控制血糖是关键：研究提示较差的血糖控制(HbA1c≥8%～9%)会增加1型糖尿病和2型糖尿病患者的骨折风险；诊断1型糖尿病后，如果血糖控制差，患者的骨矿物质积聚减少。因此，对糖尿病患者而言，控制血糖仍然是首要的关键问题，应平稳降糖，避免低血糖，减少糖尿病相关的各类并发症。
仔细选用降糖药物[4]：对高骨折风险糖尿病患者，应该选用不影响骨代谢甚或有骨保护作用的降糖药物，如二甲双胍、GLP-1受体激动剂；对绝经后妇女或高骨折风险的男性，避免使用TZD类药物，尤其避免联合使用磺脲类药物和TZD类药物；对SGLT2抑制剂卡格列净在CANVAS研究中所出现的骨折发生率升高问题，虽然尚未在其他研究中得到重复，但要引起重视，尤其当患者为有心血管疾病风险的老年人，或基线肾小球滤过率低或正在进行大剂量利尿剂治疗时，需评估其骨折风险。

均衡饮食是保持骨骼健康的基础。充足钙、低盐、适量蛋白质和富含维生素的均衡饮食能提供关键的微量营养物质（维生素和矿物质）以及常量营养物质（蛋白质、脂肪和碳水化合物），从而为骨提供基础材料和更新骨所需的能量。有益于骨骼健康的饮食包括[5]：

蛋白质（一般人群：0.8g/kg/d；≥75岁老年人群：1.3g/kg/d）、钙（800~1000mg/d）以及水果和蔬菜（5份/天）；

通过每天2~3份乳制品满足蛋白质和钙的需求；

限制钠的摄入（≤2.5gNaCl/天）；

维生素D：800~1000IU/d或20~25μg/d；

选择一种骨折风险较低的饮食模式，比如地中海饮食。

合适的运动：运动有助于改善骨强度和骨骼生物力学性能。糖尿病患者应该改变生活方式，适度运动。但糖尿病患者，尤其是1型糖尿病患者在增加体力活动时，更要注意调整进食和胰岛素剂量，避免低血糖后的跌倒。

结语

糖尿病性骨质疏松并不是不可避免，只要稳定好血糖就能防治骨质疏松，所以患者应听从医生建议合理服用降糖药物或注射胰岛素，定期去医院检查骨密度，必要时需听从医生建议服用促进骨骼生成的药物。

参考文献

1.ANZ J Surg. 2020 Jul;90(7-8):1259-1264. doi: 10.1111/ans.15878. 

2.Lorenz C Hofbauer,et al.Lancet Diabetes Endocrinol. 2022 Mar;10(3):207-220. doi: 10.1016/S2213-8587(21)00347-8. Epub 2022 Jan 31.

3.中国健康促进基金会基层医疗机构骨质疏松症诊断与治疗专家共识委员会. 基层医疗机构骨质疏松症诊断和治疗专家共识( 2021). 中国骨质疏松杂志 2021 年 7 月第 27 卷第 7 期.

4.糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识.中华内分泌代谢杂志,2019,35(7):535-547.5.René Rizzoli,et al.Nutritional intake and bone health.Lancet Diabetes Endocrinol.2021; 9: 606–21.

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