编者按：第59届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD）展示了诸多糖尿病领域新进展、前沿技术以及突破性研究成果。其中DCCT/EDIC研究40年讨论、起始治疗阶段是否应该进行联合治疗策略、糖尿病精准医学及人工智能备受关注。本期“大咖直击EASD”将会议热点进行精华荟萃，并有幸邀请到北京医院·国家老年医学中心郭立新教授分享点评。

EASD现场播报

历久弥新——DCCT/EDIC研究40年讨论

DCCT/EDIC研究是糖尿病领域的经典研究之一，研究证实早期强化治疗可显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平，并带来长期获益。本次DCCT/EDIC研究40年的讨论主要围绕1型糖尿病（T1DM）患者的微血管和大血管病变风险以及研究对临床实践的影响而展开。该研究表明高血糖仍是微血管疾病进展的主要危险因素，同时也是心血管疾病和死亡风险的首要危险因素，早期强化治疗带来的微血管和大血管并发症获益持续存在。

同时，DCCT/EDIC研究为临床实践带来5点启示：一、“强化治疗”概念已转化为临床实践并带来了多种创新成果，如促使连续血糖监测（CGM）首次获得FDA批准；二、建立了微血管并发症的筛查流程与频次标准；三、关注早期控糖达标以减少T1DM的心血管疾病和死亡风险；四、早期强化治疗非常重要，强化控糖达标永远为时不晚；五、建立了患者参与的研究网络，对糖尿病研究及实践产生深远影响。

大咖点评

郭立新教授

DCCT研究中位随访6.5年证实，早期胰岛素强化治疗可使视网膜病变、糖尿病肾病以及神经病变风险分别下降76%、34%、69%；DCCT/EDIC研究长期随访结果进一步显示强化治疗可使心血管疾病发生率下降30%。早期强化血糖控制的“代谢记忆”效应可使患者长期获益（图1）[1]；而且早治疗早获益，DCCT/EDIC研究已经显著改善了T1DM的预后及临床实践，期待未来DCCT/EDIC研究能继续为我们带来惊喜。

日新月异——糖尿病是否应该在起始阶段采用联合治疗策略？

T1DM可以从早期强化治疗中获益，那么早期诊断的2型糖尿病患者（T2DM）是否需要强化血糖控制呢？EASD大会上，丹麦Slagelse医院 Peter Gaede教授认为联合治疗对于T2DM非常重要，可以带来长期获益；而奥地利格拉茨医科大学Harald Sourij教授则坚持认为单药治疗可达到同等降糖效果，血糖非常高时才有必要起始联合治疗。由此两位教授展开了激烈的辩论。随后现场与会者投票显示，多数参会者支持正方观点，即在T2DM早期进行强化治疗。现将正方观点总结如下：

既往经典的UKPDS研究证实早期强化治疗可显著降低HbA1c，相较于常规治疗，早期强化治疗可带来持久获益，其中微血管病变风险、心肌梗死风险以及全因死亡风险分别下降24%、33%、27%[2]。

虽然目前控制血糖的药物很多，但近期GRADE研究表明[3]，二甲双胍与基础胰岛素或GLP-1 RA联合可使更多患者HbA1c达标，并延迟达到一级终点的平均时间，这说明联合治疗更有利于糖尿病管理。但随着时间推移仍有超过50%患者血糖不能达标，则提示我们需要进一步探索早期联合治疗方案。另一项来自美国的系统综述和meta分析研究[4]分析了二甲双胍治疗中添加TZD、胰岛素促泌剂、DPP-4i或SGLT2i的影响，结果表明起始联合治疗可更好实现HbA1c达标。此外，一项长期随访研究也表明[5]，早期联合治疗可使起始治疗失败风险显著降低49%，同时使大血管病变风险降低29%，为患者带来长期获益。

综上所述，T2DM的早期联合治疗非常重要，不仅可以促使HbA1c达标，还能进一步降低微血管病变风险、心肌梗死风险以及全因死亡风险，给患者带来诸多临床获益。

大咖点评

郭立新教授

多项研究证实，早期控糖达标可降低T2DM的并发症风险，并且越早达标，患者获益越多。目前临床惯性是进行强化降糖治疗的主要障碍，例如担心低血糖风险或体重增加、用药负担等。我们应遵循指南克服临床惯性，对合适患者进行早期联合治疗方案。《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》指出，对于口服降糖药物治疗3个月后HbA1c≥7%者，应起始胰岛素治疗，从而让患者血糖及时达标；美国糖尿病协会（ADA）和EASD共同发布的《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识（2022版）》指出如果HbA1c高于目标值的1.5%，建议进行早期联合治疗[6]。T2DM患者如果需要可以在治疗初期即实施联合治疗，一般是口服降糖药的联合治疗，也可以是口服药加注射类药物的联合。近年来新型降糖药物层出不穷，为患者带来更多治疗选择，新型药物基础胰岛素/GLP-1 RA复方制剂具有多重优势，可兼顾疗效和安全性，有助于T2DM患者血糖的优质达标。

指日可待——糖尿病精准医疗及AI的广阔前景

本次EASD大会公布了第二版《ADA/EASD糖尿病精准诊疗专家共识》，让糖尿病精准医疗进一步走进现实，该共识总结了四种糖尿病（单基因糖尿病、妊娠期糖尿病、T1DM、T2DM）精准诊疗的4个关键环节（预防、诊断、治疗、预后）。文献同步发表于两大顶级期刊，Nature Medicine杂志（IF：82.9）和THE LANCET Diabetes and Endocrinology杂志（IF：44.5）。

图2 糖尿病异质性的来源[7] （引自文献）

糖尿病的病因分型是精准治疗的前提，区分糖尿病异质性来源（图2）可以提高精准医疗成功率。单基因糖尿病（MDM）占糖尿病的5%，常被误诊为T1DM或T2DM，因而共识建议对以下4类人群进行MDM相关精准检测：1）1岁以下诊断为糖尿病的婴儿或新生儿；2）年龄<30岁的非肥胖、胰岛细胞自身抗体阴性且可检测到C肽的糖尿病患者；3）无超重或肥胖、空腹血糖＞5.5 mmol/L的妊娠期高血糖（GDM）女性出现葡萄糖激酶基因（GCK）相关高血糖；4）无论是否有家族史，当无肥胖且持续空腹血糖轻度升高的年轻患者，出现GCK相关高血糖。共识针对上述不同人群分别给出了用药建议。[7]。

T1DM由β细胞自身免疫损伤引起，同时微血管和大血管并发症的风险也增加，因而共识建议对T1DM进行分期，从而让患者获得更精准治疗：0期指在遗传风险高的人群中存在一种自身抗体；1期、2期和3期分别指在血糖正常（1期）或异常（2期）以及出现临床糖尿病（3期）时，出现两种或两种以上的胰岛自身抗体。

T2DM人群众多，预计到2050年将增至13亿。两类降糖药SGLT2i和GLP-1 RA广受关注，随机对照试验表明其不仅可以降低血糖，还可以降低高危人群的肾脏和心血管疾病风险。

GDM则是怀孕期间出现或首发的糖代谢异常，研究显示生活方式干预可降低GDM的发病率，饮食、运动、饮食和运动结合可分别使GDM风险降低25%、31%和18%（中到低质量证据），二甲双胍使GDM风险降低34%（较低质量证据）。

展望未来，人工智能（AI）也是本次会议的热门话题之一。AI，即可以模仿人类思维和认知功能的机器或计算机，其不仅可以改善医疗服务、提高患者健康状况以及帮助患者寻找合适医生，而且还有助于提高医患沟通效率，并且使工作流程标准化，进而提高医疗资源利用率。目前出现的自动胰岛素输送技术可以通过AI控制，更好管理患者血糖，研究也表明AI决策支持系统与专业医师建议高度一致[8]。

此外，AI还能通过机器学习用于发现潜在的T2DM患者、研发糖尿病患者胰腺癌风险预测模型、预测糖尿病患者心血管疾病和视网膜病变风险等，从而可以对患者进行个体化治疗，并进一步提高治疗效率。当前已有一些AI使用路径和指南出版（图3），可帮助医生更好利用AI进行决策和诊疗。

大咖点评

郭立新教授

目前我国糖尿病的预防和管理中仍需面对医疗资源短缺的难题。精准诊疗可以明确患者类型，兼顾患者个体差异的同时提升有效诊疗决策，进一步减轻医疗负担。今年EASD大会发布的第二版《ADA/EASD糖尿病精准诊疗专家共识》提供给临床医生更便捷的分型策略、更精细的诊断依据，能够帮助患者早期预防、精准治疗，从而大大提高诊疗效率。

AI作为一种智能的辅助诊断及治疗工具，正逐渐应用于糖尿病领域，我们希望AI能够像专业医生一样决策，缓解紧张的医疗资源并提供个体化的医疗支持。AI是糖尿病领域未来发展的方向，期待AI能全面应用于糖尿病教育及自我管理、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗。

参考文献：略

会场花絮

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