编者按：当今糖尿病治疗理念已发生重大变革，对于合并心肾高风险的2型糖尿病（T2DM）患者，降低心肾事件是主要目标，选择具有心肾获益证据的降糖药是主旋律。卡格列净强效降糖的同时显著改善心肾结局，在糖尿病全程管理中有着独特的价值。本刊特对中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授进行专访。现整理其精要，以飨读者！
《国际糖尿病》：随着降糖治疗理念的不断变迁，SGLT2抑制剂在中外指南中的地位快速提升。2023美国糖尿病协会（ADA）指南和2020中华医学会糖尿病学分会（CDS）指南对SGLT2抑制剂的具体推荐有哪些？
李焱教授
T2DM治疗理念主要经历了3次重大变迁：第1次是通过降糖以获得微血管病变的获益；第2次是还需降低大血管事件风险，综合管理心血管高危因素；第3次是提出以患者为中心的治疗理念，即糖尿病患者除了综合管理高危因素外，还需使用具有心肾获益证据的降糖药。基于最新循证医学证据，2023ADA指南及2020CDS指南均更新了T2DM治疗路径。
2023 ADA指南认为，健康的生活方式、糖尿病自我管理教育、健康的社会决定因素仍是管理T2DM的基础，在此基础上需根据患者个体特征和合并症制定个体化治疗策略。以降低合并心肾高风险的T2DM患者的心肾不良事件风险作为主要治疗目标之一。基于此目标，2023ADA指南建议：
1.对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危因素（年龄≥55岁并存在以下至少1项：肥胖、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）的T2DM患者，推荐其降糖方案应包括具有心血管获益的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，若使用后血糖仍不达标，推荐两者联合。
2.合并心力衰竭（HF）的T2DM患者，包括当前或既往有HF症状的射血分数降低的心衰（HFrEF）或射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，优先推荐SGLT2抑制剂。
3.合并慢性肾脏疾病（CKD）的T2DM患者，不论是否为糖尿病所致，优先推荐SGLT2抑制剂，若不能耐受可选择GLP-1受体激动剂，若血糖仍不达标，推荐两者联合。
4.无论HbA1c水平是否达标，只要T2DM患者合并ASCVD或其高危因素、HF或CKD，建议优先联合有相关获益证据的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。
2020CDS指南关于SGLT2抑制剂的推荐与2023 ADA指南基本一致。
从中外指南推荐可见，SGLT2抑制剂不再单纯作为降糖药去联合其他药物使用，而是需要在治疗起始阶段就考虑其降糖外获益，这种治疗理念得到临床医生的一致认可，SGLT2抑制剂已成为糖尿病治疗的一线用药。随着越来越多研究揭示SGLT2抑制剂在糖尿病及非糖尿病人群中的应用优势，其有望成为T2DM治疗的基础用药。
《国际糖尿病》：作为SGLT2抑制剂中的一员，卡格列净降糖和改善心肾结局的证据是什么？
李焱教授
卡格列净具有充分的RCT证据分别证明其心血管和慢性肾脏的有益作用。CANVAS研究显示，卡格列净显著降低主要心血管不良事件（MACE，心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中的复合终点）风险14%、肾脏复合终点（肌酐倍增、终末期肾病或肾性死亡）风险47%；CREDENCE研究证实，卡格列净显著降低肾脏复合终点（肌酐倍增、终末期肾病或肾性死亡）风险34%、心血管死亡或心衰住院风险31%。这两项经典研究为卡格列净的心肾获益奠定了坚实基础，也使其在权威指南中的地位一跃而起。此外，2022年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）以及美国心衰学会（HFSA）共同发布了心衰的管理指南，推荐SGLT2抑制剂用于治疗心衰，以降低心衰住院和心血管死亡风险。对于心衰而言，SGLT2抑制剂具有类效应，而对MACE和CKD的作用有所差异。
《国际糖尿病》：卡格列净在有效抑制肾脏SGLT2的同时，还可适度抑制肠道SGLT1，这一特点对于其在糖尿病治疗中的价值和意义是什么？
李焱教授
目前发现的SGLT至少有6大类，研究比较透彻的是SGLT1和SGLT2。SGLT2仅表达于肾脏近端小管，SGLT1则分布较广，主要分布在肠道和肾小管远曲小管，二者均介导葡萄糖的吸收。卡格列净同时抑制SGLT1和SGLT2对葡萄糖的吸收，降糖能力更强。数据显示，卡格列净的24小时尿糖排泄量可达100 g，而其他SGLT2抑制剂仅在70~80g。另外，SGLT1是肠道吸收葡萄糖的主要载体，如果被完全抑制，人体就无法吸收和利用葡萄糖，后果很严重。卡格列净仅轻度抑制肠道SGLT1，其作用类似于α-糖苷酶抑制剂，即减少或延缓葡萄糖的吸收，具有如下优势：①葡萄糖吸收减少，就会有更多葡萄糖刺激肠上皮L细胞分泌GLP-1，从而促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，降低血糖；②抑制部分SGLT1对葡萄糖的吸收，有助于改善餐后血糖。
总结
2023 ADA和2020 CDS指南均推荐，对于已合并ASCVD或其高危因素、HF或CKD的T2DM患者，优先选择具有心肾获益证据的SGLT2抑制剂等新型降糖药，揭示了SGLT2抑制剂在糖尿病治疗中重要性。作为SGLT2抑制剂中的重要一员，卡格列净在强效降糖的同时，兼具出色的心肾获益，循证证据充分。
京公网安备 11010502033361号
发布留言