编者按：在临床实践中，2型糖尿病（T2DM）常以多病共存形式呈现，尤其在老年患者中，常与心血管疾病、慢性肾脏病、恶性肿瘤及高凝状态等并存，形成复杂的临床表型。其治疗需在多重风险、药物相互作用与个体功能状态之间精细权衡，对临床决策构成显著挑战。基于此，《国际糖尿病》特邀天津医科大学总医院内分泌代谢科李岩医生，分享了一例极具代表性的高复杂度老年T2DM病例，并系统分享其诊疗思路与决策逻辑，为基层同道应对类似复杂病例提供切实可行的临床参考。
多重慢病叠加，
老年糖尿病管理复杂
李岩医生：本例为80余岁女性，T2DM病史32年，HbA1c 9.1%，伴视网膜病变、早期肾病、动脉粥样硬化、结肠癌术后及高凝状态，属典型多重慢病共存。既往胰岛素联合多种口服药治疗效果不佳，且存在低血糖风险。
入院后，在强化生活方式干预和糖尿病教育基础上，启动胰岛素泵（CSII）持续输注门冬胰岛素，初始剂量依据体重、血糖谱及既往用量设定。在高糖毒性缓解、内源性胰岛功能部分恢复后，结合动态血糖监测数据优化泵参数（基础率22 U/天，三餐大剂量6–4–6 U），并加用利格列汀以减少胰岛素用量、改善代谢稳态，形成“胰岛素强化+口服药协同”的安全、有效、可行方案。
强化到简化，
构建可持续的个体化降糖方案
李岩医生：患者因每日4次胰岛素注射复杂、频发低血糖，致依从性差、血糖波动大。入院后先采用胰岛素泵强化治疗，快速解除高糖毒性；血糖达标后，依据《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》及专家共识，转为“简单、安全、易坚持”的德谷门冬双胰岛素方案——其含超长效德谷胰岛素（基础覆盖平稳、低血糖风险低）与速效门冬胰岛素（有效控餐后血糖），每日1–3次灵活注射，优于传统预混胰岛素，且避免NPH的“肩峰”效应和夜间低血糖。同时加强患者教育，提升注射规范性与低血糖应对能力，兼顾疗效、安全与长期依从性。
精准转换：
德谷门冬双胰岛素的应用策略
李岩医生：依据《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》，德谷门冬双胰岛素的转化方案依据强化治疗类型而定[3]：
① 基础-餐时方案患者可转为每日1~2次，起始剂量≈原基础胰岛素剂量；
② 胰岛素泵（CSII）患者转为每日2次，早餐前剂量=早餐+午餐大剂量+日间基础率，晚餐前剂量=晚餐大剂量+夜间基础率；
③ 预混胰岛素患者可等剂量转为每日2次德谷门冬双胰岛素。
依据《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》，对于OAD控制不佳患者的起始或转换治疗时，德谷门冬双胰岛素起始剂量0.1~0.2 U·kg-1·d-1，主餐前注射，按空腹血糖调整。若单次剂量达0.5 U·kg-1·d-1（或30–40 U）餐后血糖仍高，或有两顿主餐，可改为每日2次。
依据《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》[4]推荐：对于使用≥2种OADs仍未达标的老年患者，推荐在原有治疗基础上联合每日1次德谷门冬双胰岛素；若基础胰岛素疗效不佳或存在单餐后高血糖，可转为此方案；对于胰岛功能较差或不便使用基础胰岛素者，则建议采用每日2次给药方式。
病史及基本情况
主诉：
多饮、多尿、消瘦32年，血糖控制不佳半年
现病史：
高血压病史30年，最高达170/80 mmHg，近期未服用降压药物，血压维持在130/60 mmHg左右；冠心病病史30年。否认脑血管疾病史。20年前行子宫肌瘤切除术，12年前因结肠癌行手术治疗。无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：
生于并长期居住于天津，无毒物或药物接触史，否认吸烟及饮酒史
婚育及家族史：
28岁结婚，育有两女，其中一女患有糖尿病；配偶已故。父亲患高血压，一兄患糖尿病
查体：
体温36.3 ℃，脉搏61 次/分，呼吸18 次/分，血压134/61 mmHg。身高153 cm，体重53 kg，BMI 22.6 kg/m2，腹围 84 cm；发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作；面色稍苍白，呈贫血貌。全身皮肤及黏膜无黄染、皮疹、出血点或紫纹，浅表淋巴结未触及肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率61 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未闻及腹部血管杂音；双下肢轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及；双足10 g尼龙丝试验阴性，振动觉无明显减退；生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查：
患者血常规提示小细胞低色素性贫血，凝血示D-二聚体显著升高，便潜血（化学法）阳性而免疫法阴性，尿常规基本正常；生化提示低蛋白血症（ALB 29 g/L）、轻度肝功能异常（ALP、GGT升高），BNP升高提示心功能不全；肿瘤标志物中CEA和CA199轻度升高，提示需警惕消化道肿瘤复发可能；铁代谢检查示血清铁降低、总铁结合力及不饱和铁结合力升高，支持缺铁性贫血诊断（表1）
胰岛素及C肽释放试验显示：空腹血糖升高（8.18 mmol/L），餐后血糖显著升高，提示糖耐量减退；胰岛素与C肽水平随餐后时间上升，但峰值未达正常范围，提示胰岛β细胞功能受损，存在相对胰岛素分泌不足，符合T2DM特征；患者HbA1c为9.1%，空腹血糖10.8 mmol/L，提示长期血糖控制不佳；血脂谱显示总胆固醇及LDL-C轻度升高，HDL-C降低，存在混合性脂质异常，需加强降糖及调脂治疗（表2）
糖尿病肾病评估显示：血肌酐（Cr）正常，尿酸（UA）升高；尿白蛋白/肌酐比值（ACR）21.3 mg/g，提示微量白蛋白尿；24小时尿蛋白定量136 mg，尿微量白蛋白4.4 mg/24h，支持早期糖尿病肾病诊断（表3）
表3. 实验室检查——糖尿病肾病评估
诊断：
1、T2DM
糖尿病性周围血管病变
糖尿病性视网膜病变
2、冠状动脉性心脏病
心功能III级（NYHA）
3、高血压2级（极高危）
4、结肠癌术后
结肠恶性肿瘤复发？
5、缺铁性贫血
6、低蛋白血症
7、高凝状态
治疗方案：
该老年女性患者糖尿病病程长，BMI 22.6 kg/m2，入院前曾多次接受胰岛素治疗但依从性差、用药不规律，HbA1c达9.1%，血糖总体控制不佳；糖耐量试验提示胰岛素分泌相对不足。同时合并多种糖尿病相关并发症，存在贫血、低蛋白血症，且不能排除肿瘤复发可能，因此，在综合治疗基础上进行强化降糖治疗（表4）。
表4. 患者住院期间治疗方案调整
鉴于患者糖尿病病程长、既往胰岛素治疗依从性差，且对多针注射操作困难并存在低血糖恐惧，治疗以安全性与依从性为核心：一方面加强注射技术指导及低血糖识别与应对教育，另一方面简化方案、减少注射频次。选用全球首个双胰岛素制剂——德谷门冬双胰岛素，其含超长效德谷胰岛素与速效门冬胰岛素，能更贴近生理性胰岛素分泌模式。在胰岛素泵强化治疗达标后，平稳过渡至每日1~2次德谷门冬双胰岛素方案（表5），在确保疗效与安全的同时，显著提升长期治疗依从性。
表5. 患者住院期间治疗方案调整
随访1个月后，患者血糖控制良好：空腹血糖6~7 mmol/L，餐后2小时血糖8~10 mmol/L；血压稳定于110~130/70~80 mmHg。患者坚持规律用药，未发生低血糖事件。
参考文献：
1.德谷门冬双胰岛素注射液说明书（2022年3月版）.
2.中国糖尿病临床诊疗指南（2024版）.
3.《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 中华糖尿病杂志. 2022; 14(1): 21-31.
4.中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组. 中华内科杂志. 2022; 61(1): 12-50.
5.国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(1): 14-46.
6.中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 等. 中华全科医师杂志. 2021; 20(7): 726-736.
7.朱大龙, 等. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(7): 695-701.
李岩
天津医科大学总医院
主治医师，医学硕士，国家公共营养师
就职于天津医科大学总医院内分泌代谢科
参与发表包括原发性醛固酮增多症患者中探索非奈利酮疗效和安全性的研究及2型糖尿病胰高血糖素相关课题等多项研究擅长：糖尿病及其并发症、代谢综合征、痛风、甲状腺疾病的诊疗 2 comments
多重慢病叠加，
老年糖尿病管理复杂
李岩医生：本例为80余岁女性，T2DM病史32年，HbA1c 9.1%，伴视网膜病变、早期肾病、动脉粥样硬化、结肠癌术后及高凝状态，属典型多重慢病共存。既往胰岛素联合多种口服药治疗效果不佳，且存在低血糖风险。
入院后，在强化生活方式干预和糖尿病教育基础上，启动胰岛素泵（CSII）持续输注门冬胰岛素，初始剂量依据体重、血糖谱及既往用量设定。在高糖毒性缓解、内源性胰岛功能部分恢复后，结合动态血糖监测数据优化泵参数（基础率22 U/天，三餐大剂量6–4–6 U），并加用利格列汀以减少胰岛素用量、改善代谢稳态，形成“胰岛素强化+口服药协同”的安全、有效、可行方案。
强化到简化，
构建可持续的个体化降糖方案
李岩医生：患者因每日4次胰岛素注射复杂、频发低血糖，致依从性差、血糖波动大。入院后先采用胰岛素泵强化治疗，快速解除高糖毒性；血糖达标后，依据《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》及专家共识，转为“简单、安全、易坚持”的德谷门冬双胰岛素方案——其含超长效德谷胰岛素（基础覆盖平稳、低血糖风险低）与速效门冬胰岛素（有效控餐后血糖），每日1–3次灵活注射，优于传统预混胰岛素，且避免NPH的“肩峰”效应和夜间低血糖。同时加强患者教育，提升注射规范性与低血糖应对能力，兼顾疗效、安全与长期依从性。
精准转换：
德谷门冬双胰岛素的应用策略
李岩医生：依据《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》，德谷门冬双胰岛素的转化方案依据强化治疗类型而定[3]：
① 基础-餐时方案患者可转为每日1~2次，起始剂量≈原基础胰岛素剂量；
② 胰岛素泵（CSII）患者转为每日2次，早餐前剂量=早餐+午餐大剂量+日间基础率，晚餐前剂量=晚餐大剂量+夜间基础率；
③ 预混胰岛素患者可等剂量转为每日2次德谷门冬双胰岛素。
依据《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》，对于OAD控制不佳患者的起始或转换治疗时，德谷门冬双胰岛素起始剂量0.1~0.2 U·kg-1·d-1，主餐前注射，按空腹血糖调整。若单次剂量达0.5 U·kg-1·d-1（或30–40 U）餐后血糖仍高，或有两顿主餐，可改为每日2次。
依据《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》[4]推荐：对于使用≥2种OADs仍未达标的老年患者，推荐在原有治疗基础上联合每日1次德谷门冬双胰岛素；若基础胰岛素疗效不佳或存在单餐后高血糖，可转为此方案；对于胰岛功能较差或不便使用基础胰岛素者，则建议采用每日2次给药方式。
病史及基本情况
主诉：
多饮、多尿、消瘦32年，血糖控制不佳半年
现病史：
患者自32年前无明显诱因出现多饮、多尿、体重减轻（约10kg）、空腹血糖>10mmol/L等症状，确诊T2DM，期间给予“二甲双胍”等口服药降糖治疗，但自行停药并尝试中成药治疗，导致血糖未得到有效控制。12年前因结肠癌手术期间血糖控制不良，开始采用胰岛素治疗（诺和灵R早20iu、午20iu、晚15iu及甘精胰岛素12-14iu Qn），但由于用药不规律，偶有低血糖发作，最低3.4mmol/L。近半年患者血糖控制进一步恶化，伴随间断胸闷、活动后气短，伴乏力，偶有头晕、心悸，偶有双下肢水肿，空腹血糖10.8mmol/L，遂入院寻求进一步诊治。
高血压病史30年，最高达170/80 mmHg，近期未服用降压药物，血压维持在130/60 mmHg左右；冠心病病史30年。否认脑血管疾病史。20年前行子宫肌瘤切除术，12年前因结肠癌行手术治疗。无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：
生于并长期居住于天津，无毒物或药物接触史，否认吸烟及饮酒史
婚育及家族史：
28岁结婚，育有两女，其中一女患有糖尿病；配偶已故。父亲患高血压，一兄患糖尿病
查体：
体温36.3 ℃，脉搏61 次/分，呼吸18 次/分，血压134/61 mmHg。身高153 cm，体重53 kg，BMI 22.6 kg/m2，腹围 84 cm；发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作；面色稍苍白，呈贫血貌。全身皮肤及黏膜无黄染、皮疹、出血点或紫纹，浅表淋巴结未触及肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率61 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未闻及腹部血管杂音；双下肢轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及；双足10 g尼龙丝试验阴性，振动觉无明显减退；生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查：
患者血常规提示小细胞低色素性贫血，凝血示D-二聚体显著升高，便潜血（化学法）阳性而免疫法阴性，尿常规基本正常；生化提示低蛋白血症（ALB 29 g/L）、轻度肝功能异常（ALP、GGT升高），BNP升高提示心功能不全；肿瘤标志物中CEA和CA199轻度升高，提示需警惕消化道肿瘤复发可能；铁代谢检查示血清铁降低、总铁结合力及不饱和铁结合力升高，支持缺铁性贫血诊断（表1）
胰岛素及C肽释放试验显示：空腹血糖升高（8.18 mmol/L），餐后血糖显著升高，提示糖耐量减退；胰岛素与C肽水平随餐后时间上升，但峰值未达正常范围，提示胰岛β细胞功能受损，存在相对胰岛素分泌不足，符合T2DM特征；患者HbA1c为9.1%，空腹血糖10.8 mmol/L，提示长期血糖控制不佳；血脂谱显示总胆固醇及LDL-C轻度升高，HDL-C降低，存在混合性脂质异常，需加强降糖及调脂治疗（表2）
表2. 实验室检查——糖尿病相关
糖尿病肾病评估显示：血肌酐（Cr）正常，尿酸（UA）升高；尿白蛋白/肌酐比值（ACR）21.3 mg/g，提示微量白蛋白尿；24小时尿蛋白定量136 mg，尿微量白蛋白4.4 mg/24h，支持早期糖尿病肾病诊断（表3）
表3. 实验室检查——糖尿病肾病评估
诊断：
1、T2DM
糖尿病性周围血管病变
糖尿病性视网膜病变
2、冠状动脉性心脏病
心功能III级（NYHA）
3、高血压2级（极高危）
4、结肠癌术后
结肠恶性肿瘤复发？
5、缺铁性贫血
6、低蛋白血症
7、高凝状态
治疗方案：
该老年女性患者糖尿病病程长，BMI 22.6 kg/m2，入院前曾多次接受胰岛素治疗但依从性差、用药不规律，HbA1c达9.1%，血糖总体控制不佳；糖耐量试验提示胰岛素分泌相对不足。同时合并多种糖尿病相关并发症，存在贫血、低蛋白血症，且不能排除肿瘤复发可能，因此，在综合治疗基础上进行强化降糖治疗（表4）。
表4. 患者住院期间治疗方案调整
鉴于患者糖尿病病程长、既往胰岛素治疗依从性差，且对多针注射操作困难并存在低血糖恐惧，治疗以安全性与依从性为核心：一方面加强注射技术指导及低血糖识别与应对教育，另一方面简化方案、减少注射频次。选用全球首个双胰岛素制剂——德谷门冬双胰岛素，其含超长效德谷胰岛素与速效门冬胰岛素，能更贴近生理性胰岛素分泌模式。在胰岛素泵强化治疗达标后，平稳过渡至每日1~2次德谷门冬双胰岛素方案（表5），在确保疗效与安全的同时，显著提升长期治疗依从性。
表5. 患者住院期间治疗方案调整
随访1个月后，患者血糖控制良好：空腹血糖6~7 mmol/L，餐后2小时血糖8~10 mmol/L；血压稳定于110~130/70~80 mmHg。患者坚持规律用药，未发生低血糖事件。
参考文献：
1.德谷门冬双胰岛素注射液说明书（2022年3月版）.
2.中国糖尿病临床诊疗指南（2024版）.
3.《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 中华糖尿病杂志. 2022; 14(1): 21-31.
4.中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组. 中华内科杂志. 2022; 61(1): 12-50.
5.国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(1): 14-46.
6.中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 等. 中华全科医师杂志. 2021; 20(7): 726-736.
7.朱大龙, 等. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(7): 695-701.
李岩
天津医科大学总医院
主治医师，医学硕士，国家公共营养师
就职于天津医科大学总医院内分泌代谢科
参与发表包括原发性醛固酮增多症患者中探索非奈利酮疗效和安全性的研究及2型糖尿病胰高血糖素相关课题等多项研究擅长：糖尿病及其并发症、代谢综合征、痛风、甲状腺疾病的诊疗 2 comments
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