我国糖尿病等慢病患者的知晓率和达标率仍然有待提高，因而完善慢性病的管理团队建设，控制多种风险因素，有助于提高糖尿病患者的生存时间和生活质量。《国际糖尿病》特邀中山大学附属第一医院李延兵教授和东南大学附属中大医院李玲教授进行深入分享。

多层次联动互补，完善慢性病管理

李延兵教授：对于糖尿病患者而言，我们应立足于全人群和全生命周期，构建有中国特色糖尿病慢病管理模式；这不仅包括糖尿病的预防和诊治环节，还需要形成线上线下联动互补的模式，通过推进糖尿病患者的自我管理教育、建设数字化管理方案，并结合中国特色，从而有效降低糖尿病患病率，提高糖尿病患者管理的依从性，最终延缓或减少糖尿病并发症的发生

李玲教授：“三高”共管需要统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制。卫生健康行政部门主导“三高”共管上下级联动体系的构建，统筹各方资源；基层医疗卫生机构主要负责“三高”患者的初步诊断和随访管理等；二级医疗卫生机构负责基层上转的疑难复杂病例的进一步评估和治疗；上级医疗卫生机构不仅需要为二级医院和/或基层医护进行技术指导和业务培训，并且需要协助卫生健康行政部门制定规范化的“三高”临床诊疗路径和流程[2]。

糖尿病患者心血管风险因素需要综合管理

李延兵教授：UKPDS研究、ADVANCE研究及VADT研究等结果表明[3]，单纯控制血糖难以有效降低T2DM患者心血管事件的发生率。目前认为应对患者进行综合管理，不仅包括生活方式的干预，还需要控制血糖、血压、血脂等个体化指标。对于ASCVD及其高危人群，多项研究表明将LDL-C降至更低水平有助于进一步减少ASCVD事件的发生，我国指南建议[4]，将普伐他汀等中等强度他汀作为多数患者的基本治疗手段。对于确诊的ASCVD合并T2DM患者，应不考虑LDL-C基线水平，直接启动降LDL-C药物治疗。其他心血管病合并T2DM患者建议进行10年ASCVD风险评估，高危和极高危者启动降LDL-C药物治疗。

加强多学科合作，提供更为有效的“三高”共管方案

李玲教授：“随着人口老龄化、城镇化、工业化进程加快，我国慢性病基数仍在不断扩大，重大慢性病患病/发病率仍呈上升趋势。“健康中国2030”提出，到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。“三高”患者通常就诊于内分泌科、心血管内科、神经内科、消化科、肾科等多个专科。随着治疗方案的增加、学科细分趋势越来越明显、不同学科之间的交叉融合不断深入，多学科诊疗（MDT）已成为不可或缺的创新诊疗模式之一。慢病MDT的获益包括改善疾病管理措施，遵守慢性病指南，促进患者自我治疗和管理，以患者为中心的教育等。以2型糖尿病（T2DM）为例，传统的成人T2DM治疗是在单一专科环境中进行，重点是血糖控制。过去40多年来，T2DM治疗领域发生了巨大变化，医生用来确定最佳护理的临床终点由血糖控制转变为注重预防大血管疾病，特别是预防心、脑血管和肾脏病，管理这种复杂多系统疾病的要求也随之提高。慢病MDT可以同时改善T2DM患者的血糖控制并降低心血管事件的风险。MDT能提高医生对患者问题和症状的洞察力，提升治疗决策的准确性，提供更精准、更合理的诊疗方案，对于医生和患者均有重要价值和意义。

参考文献：

1. 周翔，肖新华. 如何打造有中国特色的糖尿病慢病管理模式. 中华糖尿病杂志，2022，14(09):877-880. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20220510-00207

2. "三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）专家组. "三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）. 中华心血管病杂志（网络版），2023，06(01):1-11.

3. 郭艺芳. 糖尿病患者的心血管病和危险因素管理. 中国心血管杂志，2023，28(03):201-204. DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.03.003

4. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中华心血管病杂志，2023，51(03):221-255. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038

专家简介

李延兵 教授

二级教授、内分泌博士、博士生导师、中山大学名医

中山大学附属第一医院内分泌科主任

广东省卫健委内分泌重点实验室主任

广东省医学会内分泌学分会主任委员

中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会副主任委员

中华医学会内分泌分会委员、垂体学组副组长

中国胰岛素分泌研究组组长

中国女医师协会糖尿病专业委员会常委

广东省国家级医学领军人才

国家重大慢病重点专项首席专家

J Diabetes Res客座主编

Diabetes Metab Res Rev客座编辑

中华糖尿病杂志编委

中华内分泌代谢杂志编委

中华肥胖与代谢病电子杂志副主编

广东省医学会糖尿病分会第三届主任委员

广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会主任委员

广东省干部保健专家组成员、广东省健康教育首席专家

广东省医疗保障医药服务临床专家

专家简介

李玲 教授

德国医学博士、美国 UCLA 博士后、主任医师、教授、博导

东南大学胰腺研究所所长、糖脂代谢研究中心主任

东南大学附属中大医院 院长助理、内分泌科主任

中华医学会糖尿病学分会青委

江苏省医学会糖尿病分会副主委

江苏省中青年领军人才、江苏省“青年科技奖”获得者

主持国家自然科学基金重点国际合作等项目6项，国家工信部5G+健康医疗课题负责人，国家重点研发干细胞子课题负责人，以通讯作者在Nature子刊等发表SCI论文60余篇。

以第1完成人依次获得国家教育部科技进步二等奖、中华医学科技奖二等奖、江苏医学科技奖一等奖、江苏省新技术引进一等奖，申报/授权国家发明专利  10 项。