一、临床资料

现病史：患者男性，59岁，于2020年6月16日因“血液透析30余年，全身多发肿块伴骨痛10余年，加重半年”入院。患者病史如下

1978年因蛋白尿外院诊断为肾炎，予以泼尼松及环磷酰胺治疗，尿蛋白始终+，使用激素1年左右停药，后一直服用中药治疗，血肌酐基本正常。

1983年出现血压升高，最高达160/80 mmHg，长期服用盐酸贝那普利降压治疗，血压控制可，后血肌酐逐渐上升至360 μmol/L。

1986年1月开始血液透析，同年9月行肾移植手术，术后1个月因排异摘除移植肾，以后维持性血液透析至今。目前血液净化方式为常规血液透析2周5次及血液滤过2周1次，平素每次血液净化时间为3小时。

2002年3月及2005年3月因腕管综合征先后行右侧及左侧腕管松解减压手术。2003年患者后背部和臀部逐渐出现肿块伴压痛，之后多次行左侧肩胛部及臀部肿块切除术，病理均提示为淀粉样变。

近十年来逐渐出现全身骨痛，进行性加重，活动时明显，曾予以骨化三醇胶丸、阿仑膦酸钠维D3、塞来昔布、鲑鱼降钙素等治疗。曾在外院骨科查骨盆CT提示髋关节及骶髂关节多发骨质破坏区，MRI提示双侧腱鞘巨细胞瘤可能、滑膜囊肿可能，腹部平片提示血管钙化，考虑肾性骨病。后骨痛症状明显，逐渐出现手指关节、肩关节等畸形。

2014年开始联合血液灌流治疗。

2020年初起患者臀部再次出现多个肿块并逐渐增大，有压迫及疼痛感，同时全身骨痛明显，从开始的口服止痛药逐渐进展至予以哌替啶肌内注射止痛，且剂量逐渐加大，目前每日2~3次，每次100 mg，但效果仍不佳。

既往史：患者2004年因肾癌，于2月和7月分别手术摘除左右肾。2011年冠状动脉置入支架一枚。2012年内镜下摘除肠息肉。2015年6月左前臂动静脉内瘘失功，行右前臂动静脉内瘘术，手术顺利，内瘘使用至今。2017年因甲状腺癌，行甲状腺右叶全切+左叶次全切+甲状旁腺全切除术，口服优甲乐150 μg/天至今。

个人史及家族史：无特殊。

体格检查：血压125/75 mmHg，心率82次/分，体型消瘦，营养一般，轻度贫血貌。律齐，未及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，腹软，无压痛、肌卫、反跳痛，肝脾肋下未及，颜面、四肢不肿。右前臂动静脉内瘘血管呈瘤样扩张，杂音、震颤良好。双手骨间肌萎缩，拇指外展，双手指关节均见畸形，双手掌可见陈旧性手术瘢痕，对掌动作不灵活，Phalen试验（屈腕试验）、Tinel征（神经叩击试验）和指压试验阳性。双臀部可见数个肿块，有压痛，活动度可，大小约3 cm×3 cm。

辅助检查：

血常规：白细胞6.87×109/L，中性粒细胞百分比58.8%，血红蛋白104 g/L， 血小板194×109/L。

高敏C反应蛋白105 mg/L。

血沉：58 mm/h。

pro-BNP：7023 ng/L。

肝功能：谷丙转氨酶23 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶29 U/L，乳酸脱氢酶268 U/L，总蛋白66 g/L，白蛋白33 g/L。

肾功能：尿素27.94 mmol/L，肌酐696 μmol/L，尿酸366 μmol/L。

电解质：钾4.3 mmol/L，钠140.7 nmol/L，碳酸氢根24 mmol/L，钙2.26 mmol/L，磷0.84 mmo/L，甲状旁腺激素（PTH）34.59 pg/ml，25-羟基维生素D 13.43 ng/ml。

铁代谢：血清铁8.4 μmol/L，总铁结合力44.1 μmol/L，转铁蛋白饱和度（TSAT）19%，铁蛋白186 ng/ml。

凝血常规：纤维蛋白原5.12 g/L，凝血酶原时间13.2 s，部分凝血酶原时间39.6 s，D-二聚体1.47 mg/L。

心肌酶谱、免疫球蛋白、补体、自身抗体谱、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）、抗CBM抗体及免疫电泳均正常。

双手掌腕关节摄片：左侧及右侧腕关节诸骨质改变，肾性骨病所致可能（图1）。

图1. X线平片示双侧腕关节诸骨质改变

腹部CT：腹主动脉广泛管壁钙化影可能,盆腔左侧点状致密影（图2）.

图2. 腹部CT示腹主动脉钙化

肺部CT：两肺局灶间质增生、炎症，伴少许局部胸膜增厚、粘连，两肺小结节影，右侧腰背部软组织改变。

骨盆CT平扫：骨盆退行性变，伴双侧髋关节及所示骶髂关节多发骨质破坏区，双侧臀部广泛软组织水肿及骶尾部软组织内密度增高影，考虑肾性骨病可能，左侧髂翼前方及盆区偏左侧异物（3枚）。

骨密度：T-Score-3.9。

二、诊断分析

1、诊断及诊断依据

（1）诊断：慢性肾炎、慢性肾脏病5期、血液透析、肾性贫血、肾性高血压、慢性肾脏病-骨代谢病（CKD-MBD）、透析相关性淀粉样变、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅲ级、冠状动脉支架植入术后状态、肾癌个人史、甲状腺癌个人史。

（2）诊断依据

慢性肾炎、慢性肾脏病5期、血液透析、肾性贫血、肾性高血压、CKD-MBD 、透析相关性淀粉样变：中年男性，1978年出现蛋白尿、镜下血尿，临床诊断肾炎，后肾功能逐渐减退。1986年开始先后行腹膜透析、肾移植，后因移植肾排异开始长期血液透析至今。合并贫血，长期重组人促红素注射液（CHO细胞）皮下注射，合并血钙磷、PTH异常，长期口服醋酸钙、骨化三醇胶丸，并行甲状旁腺手术。有双手腕管综合征，反复出现肩部和臀部肿块，多次行手术切除病理检查均提示淀粉样变。近期再次出现臀部肿块，且全身骨痛。骨盆CT示双侧髋关节及骶髂关节多发骨质破坏区，双侧臀部广泛软组织水肿及骶尾部软组织内密度增高影，故诊断。

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅲ级、冠状动脉支架植入术后状态：患者2011年开始出现活动胸闷、心悸症状，并逐年加重，2018年外院行冠脉造影后予以冠状动脉支架植入，目前稍有活动后胸闷不适，考虑心功能Ⅲ级，故诊断。

高血压病2级（极高危）：患者1985年出现血压升高，最高160/80 mmHg，合并冠心病及肾功能不全，故诊断。

肾癌个人史：患者2004年因肉眼血尿行膀胱镜、CT等检查发现肾癌，先后手术摘除左肾、右肾。术后无复发，故诊断。

甲状腺癌个人史：患者2017年因PTH 620.5 pg/ml行颈部增强CT示右侧甲状腺腺瘤恶变可能，予以甲状腺右叶全切+左叶次全切+甲状旁腺全切除术，目前优甲乐口服替代治疗，诊断明确。

2、鉴别诊断

（1）系统性淀粉样变：患者血清免疫球蛋白正常水平，免疫电泳阴性，未见单克隆条带，不支持系统性淀粉样变诊断。

（2）类风湿性关节炎：患者有双手关节畸形，但RF和抗CCP抗体均阴性，不符合该诊断。

（3）恶性肿瘤：患者有多处肿块且疼痛明显，恶性肿瘤需予以鉴别，包括淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，但本患者检验未见肿瘤标志物升高，免疫固定电泳未见单克隆，且既往曾多次臀部及肩部有类似肿块切除后病理均提示淀粉样变，故不考虑该诊断。

三、治疗及随访

患者入院后规律血液透析，积极纠正贫血、改善营养、对症支持治疗，透析方案调整为血液透析每周2次+血液透析滤过每周1次+血液灌流每周1次，并和患者沟通建议坚持每次充分透析，不要提前下机。请普外科协助予以切除臀部肿块解除压迫症状，病理提示为淀粉样变。

出院后患者臀部疼痛症状好转，但全身骨痛仍明显，口服止痛药无效，继续使用杜冷丁止痛，胃纳较差。透析时仍感心悸、胸闷，经降低血流量、调整超滤率、口服保心丸等均不能好转，故患者坚持要求每次透析3个小时即下机。同时使用硫酸氢氯吡格雷片抗凝，单硝酸异山梨酯缓释片扩冠脉，阿托伐他汀钙片调脂，倍他乐克控制心室率，盐酸曲美他嗪片改善心肌代谢，氟哌噻吨美利曲辛改善焦虑及睡眠，艾司奥美拉唑镁肠溶片抑酸护胃，优甲乐补充甲状腺素。后患者2021年因左胸不慎撞伤，X线片提示左侧肋骨多发骨折，收治入院，住院期间并发脑出血，于2021年4月死亡。

四、讨论

DRA是长期透析患者常见和严重的慢性并发症之一，透析龄>5年者发病率显著增高，透析龄>10年发生率几乎为100%[2]。β2-微球蛋白（β2-MG）因产生增多、清除减少而在体内蓄积增高，进而沉着于关节、骨骼、内脏引起，常致腕管综合征、关节囊肿、软组织囊肿、病理性骨折，常致心脏肥厚、血管收舒性异常，外周血管阻力下降，引起心力衰竭、透析性低血压，严重影响透析患者的生活质量和预后。

预防和改善DRA的措施包括[3]：①充分透析，每周透析时间10~12小时以上；②高通量透析或透析联合血液滤过、血液灌流较常规血液透析可有效地清除β2-MG；③使用生物相容性高的高分子合成膜，以减少β2-MG的产生；④加强透析用水的质量管理，使用超纯水可减少β2-MG产生；⑤预防和及时控制各种感染；⑥对原发病如肿瘤、病理性肝炎、骨髓瘤、结核进行积极有效的治疗。

临床上加强对维持性血液透析患者DRA的重视。血清β2-MG及其清除率的动态监测，临床症状的观察、及时的B超、CT及MRI检查是十分必要的。

参考文献：

[1] Thomas J, et al. QJM. 2021; 114(5): 335.

[2] Labriola L, et al. Semin Dial. 2017; 30(3): 193-196.

[3] Scarpioni R, et al. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016; 9:319-328.