3月15~17日，2024华东内分泌代谢病论坛在江苏扬中隆重召开。会上南方医科大学南方医院内分泌科薛耀明教授就“糖尿病肾病诊治进展”这一讲题做了精彩报告，本刊荣邀薛教授就会上报告内容进行如下梳理分享，邀君享读。

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定义

糖尿病肾脏病（DKD）是指由糖尿病（DM）所致的慢性肾脏病（CKD），主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73m2，且持续时间≥3个月。

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流行病学及危害

DKD是导致慢性肾病和终末期肾病（ESRD）的重要原因。全球范围内，DM患者发生ESRD的比例显著升高，情况不容乐观。在不同的国家和地区，导致T2DM患者CKD病因比例不同，我国行肾脏活检的T2DM患者中DKD患病率范围为6%~74%；研究表明，DKD患者面临更高的死亡风险和更短的预期寿命，严重危害患者生存质量和身心健康。

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DKD的筛查、

诊断、临床分期

（1）DKD筛查：《2021年中国糖尿病肾脏病防治指南》（以下简称“指南”）推荐对病程5年以上的T1DM患者及T2DM患者在确诊时进行UACR检测和eGFR评估，以后每年应至少筛查1次。筛查指标：a、测定随机尿UACR；b、推荐≥18岁成人采用酶法检测血肌酐的CKD-EPI公式计算eGFR；c、其他指标：反映肾间质损害标志物，如β2微球蛋白、α1微球蛋白、Kim-1等。

（2）DKD诊断：DKD通常是根据UACR升高和（或）GFR下降，同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断。即：在明确DM与肾损害之间存在因果关系，并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者，可诊断为DKD：a、排除干扰因素的情况下，在3~6个月内的3次检测中至少2次UACR≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h；b、eGFR＜60ml/min/1.73m2且持续3个月以上；c、肾活检结果符合DKD的病理改变。

（3）DKD分期：确诊DKD后，应立即进行GFR分期和UACR分级，以评估DKD进展风险、指导治疗、指导复查频率。

图1. GFR分期和UACR分级[1]

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DKD预后评估

指南推荐：确诊DKD后应进行心血管疾病（CVD）、ESRD和死亡风险评估。研究表明同时存在UA升高、eGFR下降等因素提示患者预后不良。对评估预后不良患者，应尽早启动DKD治疗。

图2. DKD预后评估[1]

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DKD治疗

DKD危险因素包括生活方式、人口学因素、临床因素、肾脏病理改变、炎症、纤维化等，以上因素共同导致糖尿病肾脏病变的发生、发展，出现白蛋白尿及GFR的下降。针对危险因素的治疗尤为重要。

图3. DKD的危险因素及临床特点[2]

DKD的一般治疗

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生活方式干预是DM治疗的基石，贯穿DKD治疗全程，包括医学营养干预、生活方式干预及控制体重。

表1. DKD的一般治疗[1]

研究表明，钠盐摄入过量和DKD进展有关：与低钠摄入组患者相比，高钠摄入组患者进展为ESRD的风险显著升高至3.3倍。Look Ahead研究表明，对BMI>25kg/m2患者进行减重10%的强化生活方式干预（ILI组）显示ILI组高危CKD发病率降低31%。另有研究显示：减重手术可降低肾病进展风险。所以，适当减少钠盐摄入及强化生活方式干预及减重有利于延缓DKD进展，应贯穿DKD治疗始末。

DKD危险因素的药物治疗

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a、血糖管理——SGLT-2i、GLP-1RA

血糖控制是DKD治疗的另一基石。基于近年一系列大型临床研究（EMPA-REG、OUTCOME、CANVAS研究、DECLARE-TIMI 58、LEADER研究、SUSTAIN 6研究、REWIND研究、AWARD-7研究、Flow实验），国内外指南均提高了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）在DM患者中的治疗地位。荟萃分析表明，尽早起始SGLT-2i治疗肾脏获益更大。

《2021年中国糖尿病肾脏病防治指南》推荐：确诊DKD的T2DM患者，无论血糖是否达标，若eGFR≥45ml/min/1.73m2，均推荐使用SGLT-2i；对无法使用SGLT-2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

《2022年ADA指南》推荐：建议eGFR≥25/min/1.73m2或尿白蛋白肌酐比值≥300mg/g使用SGLT-2i以降低CKD进展及心血管事件；推荐T2DM和慢性肾脏病患者，考虑eGFR≥25/min/1.73m2或尿白蛋白肌酐比值≥300mg/g时使用SGLT-2i以降低心血管风险。

b、血压管理——ACEI和ARB类药物

高血压是DKD进展的重要危险因素，推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压目标＜130/80mmHg。DKD伴高血压（HP）者首选ACEI或ARB类药物；不伴有HP的DM患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防。使用时应注意:①双倍剂量ACEI或ARB类药物可能获益更多，但应避免联合使用ACEI和ARB；②定期监测UACR、sCr、血钾，用药两个月内SCr升高幅度＞30%或出现高钾血症时应停用。

图4. ACEI和ARB使用策略[3]

c、盐皮质激素受体阻滞剂（MRAs）——非奈利酮（FIN）

FIDELIO-DKD研究显示MRAs对肾脏有保护左右，且无论患者有无使用SGLT2i，FIN均显著降低UACR，二者联合组高钾血症发生更少。

基于此，2022年ADA/KDIGO联合共识：对于T2DM、eGFR≥25ml/min/1.73m2，血钾水平正常，出现蛋白尿（UACR≥30mg/g）且肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂已达最大耐受剂量的患者，推荐一种经证实对肾脏和心血管有益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）。2023年ADA指南：对于心血管事件或慢性肾脏疾病进展风险增加的慢性肾脏疾病伴白蛋白尿患者，推荐使用在临床试验中显示有效的非甾体类矿物皮质激素受体拮抗剂，以减少慢性肾脏疾病的进展和心血管事件。

研究显示，相较于传统治疗，联用SGLT-2i、GLP-1RA和ns-MRA可以显著降低合并蛋白尿的T2DM患者肾病进展风险和全因死亡风险。

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小结

综上，全球糖尿病患者ESRD的发病率不容乐观，我国糖尿病患病率逐年增加，相应DKD的患病情况亦非常严峻。糖尿病肾病可增加患者的死亡风险、降低预期寿命，应引起临床医生重视，尽量做到早筛查、早诊断、早治疗。SGLT-2i、GLP-1RA、MRAs等新型药物的出现可有效的改善肾功能、降低肾脏事件，三者联用可显著降低合并蛋白尿的T2DM患者肾病进展风险和全因死亡风险，临床医生应依据指南推荐及时、尽早地制定个体化治疗方案，以延缓DKD进展。

参考文献：

1.中华糖尿病杂志.2021.13(8):762-784.2.

2.Nat Rev Nephrol . 2022 Jan;18(1):56-70.

3.Kidney Int. 2022 Nov;102(5S):S1-S127.