“达有可为 成长无惧挑战——2023年高质达标病例比赛”精选病例又迎来新的病例。这一期精彩病例来自北京大学第一医院陆迪菲医生。快来看看精彩的诊治过程吧！

陆迪菲

北京大学第一医院内分泌科主治医师

2015年毕业北京大学医学部临床医学八年制博士学位

主要方向为肥胖、糖尿病，第一作者发表SCI文章14篇、核心期刊文章8篇

参与《北京市代谢手术治疗成人2型糖尿病临床诊疗规范》《糖尿病高危人群筛查及干预临床专家共识 》的撰写

获得2015年中华医学会糖尿病学分会青年医师英文大赛一等奖

学术任职：北京围手术期医学研究会内分泌外科分会秘书，北京医师协会减重与代谢专科医师分会理事，中国营养保健食品协会体重管理专业委员会委员

患者基本信息

患者女性，41岁，主因“多尿、多饮6年余”就诊。

患者6年前出现多尿、多饮、体重减轻，测空腹血糖12 mmol/L，HbA1c 9.8%。曾接受强化胰岛素治疗，后转为二甲双胍0.5 g tid、阿卡波糖50 mg tid长期口服降糖。平时查空腹血糖6~8 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L。

3个月前测空腹血糖13 mmol/L，餐后血糖18 mmol/L，HbA1c 10.4%，BMI 31 kg/m2，肝肾功能正常，同时诊断代谢性脂肪型肝病、高甘油三酯血症。遂入我院治疗，调整降糖方案为二甲双胍1.0 g bid、达格列净10 mg qd、吡格列酮15 mg qd、徳谷胰岛素利拉鲁肽16 U qd。经治疗，空腹血糖降至6 mmol/L，餐后血糖8 mmol/L。

患者出院后出现泌尿系统感染、发热、血尿，停用达格列净，徳谷胰岛素利拉鲁肽加量至24 U qd，血糖控制平稳，空腹血糖6 mmol/L，餐后血糖7~8 mmol/L。

患者于再次就诊时告知意外妊娠，并咨询当前治疗对胎儿的影响、是否可以继续妊娠和后续治疗调整等问题。

临床诊断：2型糖尿病合并妊娠、高甘油三酯血症、代谢性脂肪型肝病、单纯性肥胖。

诊疗思路与治疗经过

1、意外妊娠早期应用多种药物，是否对胎儿有影响？

孕0~4周被称为“全或无”时期，即：此时用药胎儿可能接受了全部不利影响，自然流产；或者胎儿没有受到不利影响，自然正常生长下去[1,2]。该患者已经度过这一时期，故无需终止妊娠。

2、目前血糖水平是否可继续妊娠？血糖控制目标如何？

拟备孕糖尿病女性，建议HbA1c目标<6.5%[3]。本例患者意外妊娠前空腹血糖6 mmol/L，餐后血糖7~8 mmol/L，HbA1c 6.3%。存在妊娠条件。妊娠期血糖控制目标为空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后2h血糖<6.7 mmol/L[3]。

3 、妊娠期可以应用哪些降糖药物？如何调整治疗？

人胰岛素、门冬胰岛素、中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）及地特胰岛素均可用于妊娠期糖尿病治疗。孕妇因主/客观条件无法使用胰岛素时，可使用二甲双胍控制血糖[4]。其他口服降糖药均不推荐应用于孕期。根据患者病情，调整治疗方案，改为地特胰岛素28 U qn，门冬胰岛素早中晚注射（8-6-6 U）。患者空腹血糖8 mmol/L，餐后1h血糖9~12 mmol/L，餐后2h血糖8~11 mmol/L，未达到控制目标。

患者已经妊娠8周，再次调整方案，增加胰岛素剂量：地特胰岛素至48 U qn，门冬胰岛素20-10-16 U。调整后，空腹血糖6.5 mmol/L，餐后1h血糖7.8 mmol/L，餐后2h血糖6.2 mmol/L。由于患者空腹血糖水平仍高，且体重增加5 kg，患者也表示恐惧较大的胰岛素剂量，因此考虑更换为更为长效安全的徳谷胰岛素治疗。

于妊娠第12周起加用二甲双胍1.0 g qd，并启用徳谷胰岛素38 U qn，门冬胰岛素18-10-14 U。患者妊娠中期空腹血糖5.0~5.8 mmol/L，餐后1h血糖7.2 mmol/L，餐后2h血糖6.3 mmol/L，HbA1c 6.0%，血糖控制达标。由于妊娠晚期患者血糖可能进一步增高，因此维持二甲双胍剂量不变，增加徳谷胰岛素剂量至44 U qn、门冬胰岛素20-13-16 U。此时，患者空腹血糖5.0~5.9 mmol/L，餐后1h血糖7.4 mmol/L，餐后2h血糖6.5 mmol/L，HbA1c 6.2%。患者最终在妊娠第38周+2天行剖宫产，无妊娠期高血压、子痫、胎盘早剥等发生，无新生儿低血糖或高血糖，孕期体重增加正常。哺乳期患者仍继续使用徳谷胰岛素28 U qn，门冬胰岛素8-0-8 U。血糖控制良好，空腹血糖6.2 mmol/L，餐后2h血糖8.4 mmol/L，产后3个月HbA1c 6.6%（表1）。

表1. 治疗过程中患者血糖变化

治疗糖尿病合并妊娠，德谷胰岛素证据坚实

超长效德谷胰岛素起效时间1~3 h，半衰期长达25 h，且作用曲线平稳无峰[5]，每日注射一次即可帮助患者全天平稳控糖。德谷胰岛素在以往美国食品药品监督管理局（FDA）的妊娠期用药危险性分级中为B类，可用于妊娠人群[6]。EXPECT研究已证明，1型糖尿病（T1DM）合并妊娠女性应用德谷胰岛素与地特胰岛素血糖控制相似（HbA1c分别为6.23%和6.34%），低血糖发生率与妊娠结局相似[7]。真实世界研究也发现，T1DM妊娠女性应用徳谷胰岛素治疗的血糖控制、妊娠临床结局较应用其他胰岛素无显著差异[8]（表2）。在2型糖尿病患者中，也有一系列病例报道证实德谷胰岛素治疗的安全性[9]。2023年，中国国家药品监督管理局批准德谷胰岛素注射液用于妊娠人群，为我国妊娠期高血糖患者提供了更多安全选择。

表2. 真实世界研究中，T1DM妊娠女性应用徳谷胰岛素的血糖控制、妊娠临床结局较应用其他胰岛素无显著差异

结语

随着生育计划放开，高龄、2型糖尿病合并妊娠病例逐年增多。徳谷胰岛素可用于妊娠女性，降低空腹血糖效果强，总剂量相对小，帮助患者实现血糖平稳控制的同时兼顾体重和安全性，母婴结局良好。

参考文献

1. Wang MT, et al. Br J Clin Pharmacol. 2014; 78(3): 619-629.

2. Zeng B, et al. J Int Med Res. 2020; 48(3): 300060519891018.

3. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版). 中华糖尿病杂志. 2021; 13(4): 315-409.

4. 中华医学会妇产科学分会产科学组, 等. 妊娠期高血糖诊治指南(2022)[第一部分]. 中华妇产科杂志. 2022; 57(1): 3-12.

5. Retnakaran R, Zinman B. Diabetes Obes Metab. 2022; 24 Suppl 1: 17-26.

6. 尹华静, 等. 中国新药杂志. 2018; 27(21): 2578-2583.

7. Mathiesen ER, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023; 11(2): 86-95.

8. Ringholm L, et al. Acta Diabetol . 2022; 59(5): 721-727.

9. Formoso G, et al. Acta Diabetologica. 2018; 55(7): 759-761.

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