编者按：二甲双胍是糖尿病治疗领域中的一株“常青树”。去年公布的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）44年随访结果显示，2型糖尿病（T2DM）患者早期使用二甲双胍的心血管及生存获益长期持续。反映在最新国内外指南/共识中，有哪些变化呢？本文将梳理《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》和《2023欧洲心脏病学会（ESC）糖尿病患者心血管疾病管理指南》相关内容，一起来看看二甲双胍的心血管获益是如何被推荐的，如何优化使用能够让T2DM患者更好地获益。

UKDPS研究44年随访再次印证早期强化降糖具有长期持续获益

UKPDS犹如一座宝藏，历时44年仍在不断输出巨大价值。去年发表的UKPDS 44年随访结果再次印证早期强化降糖具有“遗留效应”，新诊断T2DM早期使用二甲双胍的心血管及生存获益长期持续（图1）[1-3]。

1977~1997年，为期10年的随机对照研究（RCT）首次回答了强化血糖和血压控制能否降低糖尿病慢性并发症风险的问题，提示二甲双胍对心血管系统具有多重作用，建立了其在T2DM管理中的核心地位[1]。

1997~2007年，研究者对UKPDS存活者继续进行为期10年的观察性随访，发现强化降糖具有延续效应，早期二甲双胍强化治疗带来的心血管获益仍能观察到[2]。

2007~2021年，继续对UKPDS存活者随访14年，结果令人振奋，与常规治疗组相比，二甲双胍强化降糖的各终点获益均再次延续，且药物经济学效益更佳，质量调整生命年（QALY）增加2.0年，而磺脲类/胰岛素组QALY仅增加0.9年[3]。

图1. UKPDS 44年随访结果：二甲双胍强化降糖可持续改善T2DM患者心血管结局

最新指南/共识作出明确推荐，肯定二甲双胍的心血管获益

01 《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》

《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》[4]指出，二甲双胍对心血管的保护作用机制包括改善血糖、减轻体重、调节肠道菌群、调节凝血功能、减少炎症和氧化应激、改善血管内皮功能以及其他代谢指标等。《共识》推荐意见包括：

二甲双胍可减少新诊断的超重/肥胖T2DM心血管疾病（CVD）的发生风险。

二甲双胍可减少已存在CVD的T2DM患者再次发生CVD的风险。

二甲双胍具有良好的降糖作用及其对心血管代谢危险因素的改善作用。

T2DM合并动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，具有心血管或肾脏获益证据的GLP-1RA或SGLT2i与二甲双胍联合治疗，有助于血糖达标和维持血糖的长期良好控制。

临床上，若无禁忌证和优先使用其他降糖药物的强适应证，二甲双胍仍应作为初诊T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基础用药，并贯穿糖尿病的治疗全程。

02 《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》

最新ESC指南[5]强调，长期维持血糖达标有利于降低ASCVD风险，预期寿命较短患者的HbA1c目标值为<8.5%，预期寿命较长患者则为<7.0%。指南推荐评估所有糖尿病患者是否存在ASCVD和严重靶器官损害（TOD），并通过SCORE2-Diabetes糖尿病特异性风险预测模型来计算患者的10年CVD风险，在此基础上，根据患者的危险分层（低危、中危、高危、极高危）不同，采取以改善心血管预后为目的的积极应对措施（图2）。

对于ASCVD低危或中危患者（无ASCVD或严重TOD、SCORE2-Diabetes 10年CVD风险<10%），基于UKPDS中的二甲双胍心血管获益数据，考虑二甲双胍治疗。

对于ASCVD高危或极高危患者（无ASCVD或严重TOD、SCORE2-Diabetes 10年CVD风险≥10%），可考虑二甲双胍和/或SGLT2i和/或GLP-1RA治疗。

对于ASCVD或其极高危患者，考虑到心血管结局研究中大多数SGLT2i和GLP-1RA的受试者基线已接受二甲双胍治疗，对临床上正在接受二甲双胍治疗的患者应加用SGLT2i和/或GLP-1RA，不论是否需要额外控制血糖；未接受二甲双胍治疗的患者，SGLT2i和/或GLP-1RA应在一线使用，若ASCVD患者仍需额外控制血糖，应考虑使用二甲双胍。

图2. 基于ASCVD/严重TOD和SCORE2-Diabetes评估的10年CVD风险，T2DM患者进行降糖治疗以降低CVD风险

结语：新诊断T2DM患者早期使用二甲双胍，长期获益

糖尿病不可怕，可怕的是其导致的各种并发症，而早期良好控制血糖对于延缓并发症的发生发展至关重要，且被包括UKDPS在内的大量研究所证实。回顾各类降糖药物的心血管保护研究，在新诊断T2DM患者中，仅有二甲双胍具有明确心血管获益[1]。在最新指南和共识中，二甲双胍的心血管获益再次获得肯定。对于临床广泛T2DM患者来说，在诊断早期就开始应用二甲双胍，并一直保留在治疗方案中，将带来更多长期获益。

参考文献

1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352(9131): 854-865.

2. Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359(15): 1577-1589.

3. https://easd-elearning.org/44-years-of-the-ukpds/

4.《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组. 中华内科杂志. 2023; 62(6): 619-630.

5. Marx N, et al. Eur Heart J. 2023; 44(39): 4043-4140.

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