病例要点：

患者高龄、胰岛功能差、体型消瘦，合并阿尔兹海默症，自理能力差，既往未规律用药、未规律监测血糖，至近期出现糖尿病足症状。
糖尿病足患者应及时启动胰岛素控制血糖，对于出现糖尿病并发症同时合并多种疾病的老年糖尿病患者，应以患者为中心，选择有效、安全、简单的个体化综合治疗方案。

住院使用甘精胰岛素U300联合赖脯胰岛素3针强化实现降糖，出院转甘精胰岛素U300联合口服药方案，3个月后血糖达标、糖尿病足破溃愈合、体重略有恢复。

病例分享者

赵一鸣 副主任医师

浙江大学医学院附属第二医院

点评嘉宾

王红漫 教授

重庆市人民医院

患者基本情况

76岁男性，主诉“血糖升高1余年，右足破溃2周”。
患者1年前因记忆力明显下降就诊，查空腹血糖7 mmol/L左右，诊断“糖尿病”，未予降糖药物治疗，未监测血糖。2周前发现右足第4/5足趾破溃渗出，对症抗感染及换药未见明显好转。2天前查空腹血糖16 mmol/L，外院予“胰岛素泵”降糖，为进一步治疗收住入院。
既往：1年前诊断阿尔兹海默症，未规律治疗。

入院相关检查

体格检查：血压149/78 mmHg，BMI 16.8 kg/m2。

右足红肿，第4、5足趾皮肤破溃渗出。右侧足背动脉搏动未触及。双下肢浅感觉减退。

实验室检查

其他辅助检查

主要诊断

2型糖尿病（糖尿病足伴感染包括骨髓炎、糖尿病肾脏病CKD3B期、糖尿病周围神经病变）、动脉粥样硬化性血管病（双侧下肢动脉粥样硬化伴多发斑块）、心律失常、白内障、阿尔兹海默症。

治疗经过

病例特点与治疗依据

治疗方案

入院时血糖较高，住院期间使用每晚一次甘精胰岛素U300及三餐前赖脯胰岛素强化降糖，口服每日一次达格列净10 mg和西格列汀50 mg，每日控糖用药剂量及血糖变化如表1所示。使用非奈利酮对肾脏进行保护，阿托伐他汀治疗ASCVD，利奈唑胺进行抗感染；并对症营养神经，改善微循环，进行营养支持。

表1. 院内治疗过程中的血糖变化

出院前，考虑到患者的认知功能障碍需要他人协助注射等情况，转甘精胰岛素U300联合口服药的方案出院，确保院外治疗有效安全的同时进一步满足生活场景所需的简单性和便利性。

表2. 患者随访情况

大咖观点

重庆市人民医院王红漫教授点评：

本例患者为老年糖尿病患者，同时糖尿病足合并感染而且为MRSA菌株，血管神经并发症明显；患者的胰岛β细胞功能较差，且非常消瘦、营养不良，还合并阿尔兹海默症，因此需对患者进行综合评估，进而制定可长期坚持的稳态控糖方案，以实现个体化达标。
院内“三短一长”强化降糖，符合标准的治疗操作。重点在于出院时，需要结合患者特点综合考虑简单、依从性、安全等因素选择治疗方案，而基础胰岛素方案有效降糖、低血糖风险低、简单方便，更契合本例患者的特点与治疗需求。其中基础胰岛素的选择尤为重要，对于老年糖尿病患者合并肾功能不全，甘精胰岛素U300的半衰周期为19小时[1]，可以更灵活、及时地调整用药剂量以避免药物蓄积而出现的低血糖反应，同时甘精胰岛素U300作用平稳无峰[1]，在确保降糖的同时低血糖风险更少[2][3]，还有前后3小时的注射时间窗[4]，符合患者的生活情况，是更为合适的优选方案。本病例来自北京整合医学学会主办的

【眼见为“时”2023糖尿病临床诊疗优化项目】

参考文献:

1. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华内分泌代谢杂志, 2021, 37(4):88.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20210304-00142.

2. 纪立农, 等. 甘精胰岛素 300 U/ml 与 100 U/ml 治疗中国 2 型糖尿病患者疗效和安全性的比较. 中国糖尿病杂志 2021,2(29):112-117

3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2018,41(10):2147-2154

4. 甘精胰岛素 U300 说明书

往期回顾

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