编者按：在2型糖尿病（T2DM）治疗领域，二甲双胍一直是广为人知的常用降糖药物。然而，每天都在吃的二甲双胍，你真的全面了解如何使用它吗？吃“胍”需“有道”，《二甲双胍临床应用专家共识（2023年版）》[1]（以下简称“2023版共识”）更新发布，为规范使用二甲双胍提供了最新的权威指导。那么，二甲双胍到底应该怎么用？下面就来聊聊临床颇为关注的几个实际应用问题。
二甲双胍何时用？用多久？
二甲双胍是T2DM首选一线和首选联合药物，应长期使用。
近年来，糖尿病治疗领域新型降糖药物不断涌现，尤以钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）为著。面对越来越多的降糖治疗选择，二甲双胍的临床地位和使用时机有变化吗？2023版共识明确指出：二甲双胍具有良好的降糖作用，长期使用安全性良好。若无禁忌证和优先使用其他降糖药物的强适应证，二甲双胍仍应作为初诊T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基础用药，并贯穿糖尿病的治疗全程[1]。
无GLP-1RA或SGLT2i心肾保护强适应证时，二甲双胍作为T2DM的首选一线降糖药物，并一直保留在糖尿病治疗方案中；
需优先使用GLP-1RA或/和SGLT2i时，二甲双胍可作为基础联合降糖药。
也就是说，二甲双胍使用地位和时机因人而异，总体可分为两大类情况。临床实践面临的整体糖尿病人群中，大多数为病程较短或新诊断T2DM，尚未出现明确的心肾并发症，对于这类人群，二甲双胍作为首选一线降糖药；而对于糖尿病病史较长、合并心肾疾病的T2DM患者，二甲双胍则是GLP-1RA或/和SGLT2i的基础联合降糖药。
二甲双胍最佳剂量是多少？
二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应，起效最小剂量为500 mg/d，最佳有效剂量2000 mg/d。从降糖效果来看，2000 mg/d二甲双胍降低HbA1c的幅度是500 mg/d的3倍之多（2.0% vs. 0.6%），且胃肠道反应无明显增加[2]。
刚开始服用二甲双胍时，机体有一个逐渐耐受的过程。为使患者更好地适应药物可能导致的胃肠道不良反应，2023版共识建议二甲双胍剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”，建议简化剂量方案为起始500 mg、每日2次，如无明显胃肠道不良反应，可逐步增加至1000 mg、每日2次或最大耐受剂量[1]。二甲双胍剂型该如何选择？
二甲双胍缓释片（格华止®XR）有助于提高依从性。
目前临床可用的二甲双胍剂型包括二甲双胍普通片、二甲双胍肠溶制剂和二甲双胍缓释制剂。不同剂型的二甲双胍主要区别在于给药后溶出释放方式不同，普通片剂在胃内崩解释放，肠溶片和胶囊在肠道崩解释放，缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放。相较于普通片剂，缓释制剂如格华止®XR 1天1次用药，具有更少的腹胀和腹泻不良反应[3]，患者依从性更高。
肾功能不全患者能使用二甲双胍吗？
二甲双胍eGFR使用范围拓宽至≥30 ml/min/1.73m2。
T2DM患者伴肾功能不全情况在临床较为常见，这类患者应如何安全使用二甲双胍？2023版共识指出，二甲双胍本身对肾功能无影响，但在已出现肾功能不全患者中，二甲双胍蓄积和发生乳酸酸中毒的风险增加，应在治疗前后每年至少检查1次肾功能，并建议根据患者的估算肾小球滤过率（eGFR）水平调整二甲双胍的使用剂量。二甲双胍在eGFR<45 ml/min/1.73m2患者中慎用或减量使用，在eGFR<30 ml/min/1.73m2患者中禁用[1]。一老一少年龄人群使用二甲双胍，应注意什么？
老年人、10岁以上儿童/青少年也可安全使用二甲双胍。
2023版共识指出，对于65岁以上的老年糖尿病患者，只要没有禁忌证，在肝肾功能许可的情况下，二甲双胍仍是首选降糖药，并没有具体的年龄限制，但应注意定期进行肝肾功能评估。
对于儿童/青少年来说，二甲双胍是目前唯一获批用于10岁及以上儿童和青少年T2DM的口服降糖药，每日最高剂量不超过2000 mg，10岁以下儿童则不推荐使用二甲双胍[1]。
参考文献：
1. 二甲双胍临床应用专家共识 (2023年版). 中华内科杂志. 2023; 62(6): 619-630.
2.Garber AJ, et al. Am J Med. 1997; 103: 491-497.
3.Nabrdalik K, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2022; 13: 975912.
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