编者按：三十年前，美国国立卫生研究院（NIH）发布了一份关于严重肥胖患者的减重代谢手术相关共识，极大地推动了减重代谢手术的发展。该共识试图解决严重肥胖的手术治疗的适应证、治疗效果和风险，以及手术治疗的研究方向等，并给出了具体的实践意见。

自该共识发表以来，全球已经开展并发表了数百项有关肥胖流行和减重代谢手术（MBS）的研究，这极大地提高了人们对肥胖及其治疗的理解。鉴于对肥胖、非手术管理以及减重代谢手术的认识取得了重大进展，2022年美国减重代谢手术学会（ASMBS）以及国际肥胖和代谢疾病国际联合会（IFSO）共同发布了“减重代谢手术的适应证”这一联合声明^[1]。

01 体重指数（BMI）

BMI处于30~34.9kg/m²：鉴于BMI<35kg/m²的患者非手术减重的效果差异性较大，建议在考虑减重的代谢手术前进行非手术治疗。若非手术治疗未能成功减重或未能改善肥胖相关合并症，如2型糖尿病、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停、心血管疾病、哮喘、非酒精性脂肪性肝、慢性肾病、多囊卵巢综合征、不孕症、胃食管反流等，建议进行MBS。BMI>35kg/m²：鉴于已有大量关于MBS在改善BMI>35kg/m²患者的生存和生活质量方面的安全性、有效性和成本效益的高质量证据，而且目前针对BMI>35kg/m2患者的非手术治疗方案无法有效实现大幅持续体重减轻，也无法显著改善其总体健康状况，因而无论是否存在明显的肥胖相关合并症，均强烈建议BMI>35kg/m²者进行MBS。

02 亚洲人群的BMI

尽管世界卫生组织根据BMI阈值定义了超重和肥胖，然而，BMI并未考虑性别、年龄、种族和脂肪分布等特征，仅被认为是肥胖程度的近似值。研究显示BMI>30kg/m²且脂肪主要堆积在内脏者相比BMI>40kg/m2且脂肪主要堆积在下肢者发生代谢和心血管疾病等风险更高。
在BMI较低的亚洲人群中，糖尿病和心血管疾病的患病率显著高于非亚洲人群。因而，对于亚洲人群，应调整肥胖对应的BMI阈值，改为BMI>25~27.5kg/m2，也不应单纯根据BMI>35kg/m2来确定是否进行MBS，应综合评估。

01 老年人

在考虑老年患者是否应该进行MBS时，应评估手术风险与肥胖及其相关疾病发生风险。目前尚无证据支持进行MBS应限制年龄，但建议对老年人进行充分的评估，特别是对虚弱的评估。

02 儿科和青少年

美国儿科学会和ASMBS建议BMI超过同年龄、同性别儿童和青少年95%BMI的120%（II级肥胖）且出现肥胖相关合并症，BMI超过同年龄、同性别儿童和青少年95%BMI的140%（III级肥胖）考虑MBS^[2,3]。研究显示MBS并不会对青春期的发育或线性生长产生负面影响，因此，特定的Tanner分期和骨龄不应被认为是手术的限制因素。

三 减重代谢手术对其他治疗的影响

01 关节置换术

关节置换术后较差的预后与肥胖有关，因此，一些骨科手术协会不鼓励BMI≥40kg/m²患者进行髋关节和膝关节置换术。对于II/III级肥胖患者，MBS可能作为全关节置换术的有效桥梁。在一项对82例肥胖和骨关节炎患者进行的随机临床试验中，41例患者在全膝关节置换术（TKA）前12个月被随机分配到MBS组，41例患者在TKA前随机接受通常的非手术体重管理。在TKA后2年的中位随访中，MBS组中14.6%的受试者出现了复合并发症，而对照组（非MBS）组的受试者为36.6%（P=0.02）。更有趣的是，由于体重减轻带来的症状改善，MBS组的受试者TKA下降了29.3%，而对照组组仅为4.9%^[4]。

02 腹壁疝修补术

对于需要选择性修复的腹壁疝合并严重肥胖的患者，应首先考虑MBS以大幅减轻体重，从而降低与疝修补相关的并发症发生风险，提高修补的持久性。

03器官移植

III级肥胖与终末期器官疾病相关，也增加了手术的难度，是实体器官移植的相对禁忌证。MBS可作为严重的终末期器官疾病患者的一种选择，却往往被忽视。但仍建议MBS作为终末期器官疾病患者的一种选择，以提高其移植资格。

四高危患者的MBS

01  BMI＞60kg/m²

对于BMI特别高的个体的最佳手术方法，目前还没有达成共识，但MBS的有效性和安全性已在这一人群中得到证实。对于极端BMI的患者，MBS应该被视为首选，以期获得临床显著的体重减轻。

02 肝硬化

肥胖是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和随后发生的肝硬化的一个重要危险因素。代偿性肝硬化的肥胖患者在MBS后发生围手术期死亡的风险相对较高，但其绝对风险仍然很小（<1%）^[5]，且获益显著。建议充分评估后选择最优的手术术式，以确保最好的预后。

03 心力衰竭

越来越多的数据表明，MBS可以作为心力衰竭的肥胖患者的有效辅助治疗，肥胖和相关合并症的改善有助于提高整体健康，并降低与心脏治疗相关的潜在风险。

04 患者评估

1991年NIH共识声明建议，MBS的适应证应由包括外科、精神心理科、营养学在内的多学科团队进行全面评估。

01 体重减轻和合并症的改善

ASMBS建立了报告MBS结局的标准指南，包括体重减轻、合并症缓解、手术并发症和生活质量。MBS相关的中长期研究证实了手术的安全性、有效性和持久性。

02 癌症风险

肥胖与多种癌症的风险升高相关，包括食道癌、乳腺癌、结肠直肠癌、子宫内膜癌、胆囊癌、胃癌、肾癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤和脑膜瘤。有证据表明，与未接受手术的肥胖者相比，MBS可显著降低肥胖相关癌症的发病风险和癌症相关的死亡风险。

03 死亡风险

大型前瞻性和回顾性研究一致报道了MBS可降低死亡风险、改善生存获益。具有代表性的研究包括瑞典肥胖受试者研究，其结果显示与非手术对照组相比，手术组调整后的总死亡风险降低了30.7%^[6]。

04 修正性减重代谢手术

修正性MBS适用于各类患者，包括体重反弹、体重减轻不足、合并症改善不足、手术并发症（如胃食管反流）等。修正性MBS可以从一种术式转变为另一种术式，以实现特定的效果，治疗可能的并发症。尽管修正性MBS的复杂性远高于初次MBS，并可能导致住院时间延长及并发症风险升高，但修正性MBS在选定患者的初次手术后实现额外的体重减轻和合并疾病改善方面是有效的，其并发症发生风险和死亡风险仍在可接受范围内。

结语

自从1991年NIH发表了关于严重肥胖的减重代谢手术共识以来，大量的临床经验和研究的积累让人们对肥胖和MBS的认识不断深入。大量长期数据一致证实了MBS在治疗严重肥胖及其合并疾病中的安全性、有效性和持久性，MBS极大地改善了这一群体的生存质量。

参考文献

1.Surgery for Obesity and Related Diseases 18(2022),1345-1356.

2.ASMBS pediatric metabolic and bariatric surgery guidelines, 2018. Surg Obes Relat Dis. 2018;14(7):882-901.

3.Pediatric metabolic and bariatric surgery: evidence, barriers, and best practices. Pediatrics 2019;144(6):e20193223.

4.Effect of bariatric surgery on risk of complications after total knee arthroplasty: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2022;5(4):e226722.

5.Global bariatric research collaborative. Outcomes of bariatric surgery in patients with liver cirrhosis: a systematic review. Obes Surg 2021;31(5):2255–67.

6.Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357(8):741–52.

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