近日，2021年欧洲心脏病学学会（ESC）心衰指南重磅发布，SGLT2抑制剂（SGLT2i）正式入驻心衰治疗“新四联疗法”，成为备受瞩目的耀眼新星。同时，在ESC 2021年会期间，报道了多项关于SGLT2i治疗心衰的研究新进展，下面让我们一睹为快。

 

 

 

奥地利Gager GM等使用随机效应模型汇总数据，比较使用SGLT2i与否对于心衰患者心血管（CV）结局的影响^[1]。使用SGLT2i治疗使主要终点（心衰住院或CV死亡）下降27%，心衰住院下降32%，CV死亡下降18%，全因死亡下降17%。

 

亚组分析显示，无论是否合并糖尿病以及心衰类型（EF降低型、EF中间型、EF保留型、急性心衰）如何，SGLT2i治疗均能改善患者的CV结局（表1）。

表1. 心衰总体人群及亚组人群应用SGLT2i的CV结局

 

 

美国Razuk V等研究者纳入CANVAS、CREDENCE等8项随机安慰剂对照研究（n=56 665），根据有无心衰病史和LVEF下降严重度来评估应用SGLT2i对CV结局的影响^[2]。

 

结果显示，无论有无心衰病史，使用SGLT2i均可显著降低心衰住院或CV死亡风险（图1A），并显著降低全因死亡风险（图1B）；无论LVEF下降是否严重（定义为HFrEF患者LVEF≤30%或35%），使用SGLT2i均可显著降低心衰住院或CV死亡风险（图1C）。

图1. 无论有无心衰病史、LVEF下降是否严重，SGLT2i均改善CV结局

 

以上两项meta分析结果再次证实了SGLT2i的心衰获益，这与既往研究结果相一致。CANVAS/CREDENCE研究事后分析显示，卡格列净降低2型糖尿病（T2DM）合并心衰人群心衰住院或CV死亡风险39%，降低心衰住院风险49%^[3]。同时，卡格列净在CVD一级和二级预防患者中兼具MACE和心衰获益^[4]。而且，对于不同基线体质指数（BMI）、HbA1c水平、肾功能水平以及各类型心衰人群，卡格列净心衰获益均具有一致性^[5-8]。

 

 

N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心衰诊治中的重要生物标志物，SGLT2i对其影响如何？西班牙Dorado EM等开展了一项队列研究，共纳入102例因急性失代偿性心衰住院的T2DM患者，评估在出院时是否接受卡格列净治疗对出院后NT-proBNP水平的影响^[9]。

 

研究对象分为两组：45例（44.1%）患者出院时处方卡格列净，其他57例（55.9%）未处方卡格列净的患者为对照组。两组基线特征基本匹配，均有超过半数的患者合并射血分数降低的心衰（HFrEF）。出院后头3个月，两组NT-proBNP水平均下降，但卡格列净组下降更为显著（P<0.001），该差异在第12个月时仍存在（P=0.004，表2）。在出院后12个月中，卡格列净组NT-proBNP水平较出院时下降达64.3%，而对照组降幅仅15.8%。

 

该研究得出结论，因急性心衰住院的T2DM患者应用卡格列净治疗，可显著且持续降低NT-proBNP水平。

 

表2. 随访期间卡格列净组和对照组NT-proBNP水平的变化

指南更新：2021版ESC心衰指南将SGLT2i纳入心衰治疗“新四联疗法”

 

基于各项SGLT2i大型心衰获益临床研究，2021年最新发布的ESC指南正式将SGLT2i纳入“新四联疗法（ACEI/ARNI、BB、MRA和SGLT2i）”，作为HFrEF患者的一线治疗药物^[10]。同时，指南指出，该疗法适用于合并或不合并T2DM的心衰患者^[10]。这一重磅更新使得心衰治疗正式从“金三角”旧格局进入“新四联”时代（图2）。

图2. SGLT2i被纳入心衰治疗“新四联疗法”

 

 

射血分数保留的心衰（HFpEF）治疗一直缺乏明确有效的治疗药物。荷兰Rudolf A. de Boer在ESC 2021年会上报告了SGLT2i在该领域的最新进展^[11]。多项研究的事后分析数据表明，在各种心衰类型患者中均能观察到SGLT2i治疗带来的获益，包括HFpEF患者。随着前瞻性研究证据越来越多，包括SCORED和SOLOIST试验汇总分析以及最新发布的EMPEROR-Preserved研究等，SGLT2i治疗HFpEF患者的潜力已浮现，前景可期。目前仍有多项研究正在进行中，结果令人期待。

 

ESC 2021最新研究进展揭示，SGLT2i作为心衰治疗新兴药物，可为广泛患者带来获益，无论有无心衰病史、是否合并糖尿病、心衰类型如何、LVEF下降严重与否，SGLT2i均可改善CV结局。卡格列净治疗可显著降低利钠肽水平，改善糖尿病患者因急性心衰住院的预后。同时，在最新发布的2021版ESC指南中，SGLT2i正式加盟“新四联疗法”用于HFrEF患者的一线治疗，这标志着开启了心衰治疗的新格局。

 

参考文献

 

1. Gager GM， et al. Cardiovascular outcome in patients treated with SGLT2 inhibitors for heart failure: a meta-analysis Cardiovascular outcome in patients treated with SGLT2 inhibitors for heart failure: a meta-analysis. Presented at ESC2021.

 

2. Razuk V， et al. SGLT-2 inhibitors in patients with and without a history of heart failure: a meta-analysis. Presented at ESC2021.

 

3. R?dholm K， et al. Circulation. 2018; 138(5): 458-468.

 

4. Neal B， et al. N Engl J Med. 2017; 377 (7) 644-657.

 

5. Ohkuma T， et al. Diabetes Obes Metab. 2020; 22(4): 530-539.

 

6. Cannon CP， et al. Circulation. 2020; 141(5): 407-410.

 

7. Neuen BL， et al. J Am Soc Nephrol. 2019; 30(11): 2229-2242.

 

8. Figtree GA， et al. Circulation. 2019; 139(22): 2591-2593.

 

9. Dorado EM， et al. Impact of canagliflozin in natriuretic peptides in patients with type 2 diabetes after hospitalization for acute heart failure. Presented at ESC2021.

 

10. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Online ahead of print.

 

11. Rudolf A. de Boer. HFpEF management: state of the art SGLT2 inhibitors. Presented at ESC2021.