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餐后1小时血糖 VS 餐后2小时血糖:谁更能识别中国老年男性未来2型糖尿病的高风险人群?
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专家论述 循证视点 基础研究 综合领域  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2021/4/8 16:48:00    加入收藏
内容概要:
编者按:2021年2月17日解放军总医院李春霖教授团队在Diabetes Research and Clinical Practice杂志上发表了题目为“One-hour plasma glucose concentration can identify elderly Chinese male subjects at high risk for future type 2 diabetes mellitus: A 20-year retrospective and prospective study”的文章,探讨了负荷后1小时血糖(1 h-PG)和负荷后2小时血糖(2 h-PG)对预测中国老年男性T2DM未来风险的效果。研究表明:在中国老年男性人群中,1 h-PG可以作为独立于传统危险因素的T2DM发病的预测因子。这是首次在中国老年男性人群中对1 h-PG与T2DM发生风险随时间变化关系进行的纵向研究。
 
研究背景
   
 
2型糖尿病已经成为全世界共同面临的重大的公共健康问题,需要更加敏感的方法早期识别T2DM的高危人群
 
2型糖尿病已经成为全世界重要的公共健康问题。2019年,全球有4.63亿T2DM患者,420万人死于糖尿病或其并发症,约占全球所有死因的11.3%。中国是世界上T2DM患者最多的国家(高达1.14亿)。 我国糖尿病的流行与人口老龄化有关,20%以上的老年人患有糖尿病(T2DM占95%以上),其中1/2~2/3的糖尿病患者未能得到及时诊断。另有超过45%的老年人处于糖尿病前期状态,如果不进行干预,其中一部分最终会进展为糖尿病或发生相关的血管并发症,严重影响老年人的生活质量和预期寿命。早期发现老年糖代谢异常人群并进行有效干预是改善预后的有效方法。餐后高血糖是老年人最早最常见的血糖异常。研究显示即使结合FPG和糖化血红蛋白筛查,仍有1/3的餐后高血糖患者漏诊。因此, OGTT作为一种灵敏的糖代谢异常筛查方法目前已经广泛用于临床。大量研究证实2 h-PG是发生糖尿病和血管病变的重要风险因素,但1 h-PG常常出现在糖代谢异常的更早阶段,是否能够作为更加灵敏的预测指标,发现更早的糖代谢异常患者需要更多的数据。
 
 
把IGT作为识别并进行干预的T2DM的高危人群存在一定的局限性
 
糖尿病和糖尿病前期通常通过测定空腹血糖(FPG)和口服糖耐量试验(OGTT)中负荷后2 h-PG水平来诊断的。大量研究证实糖耐量受损(IGT)的患者未来发生T2DM的风险明显增加,对IGT进行生活方式或药物的干预可以逆转部分患者进展为T2DM。但是,对IGT人群的10年随访显示只有一半的受试者转变为T2DM,而40%的基线糖耐量正常者(NGT)发展为2型糖尿病,提示在IGT以外还有另一部分风险人群。上述观察结果表明,使用IGT作为识别并进行干预的T2DM的高危人群存在一定的局限性,有必要发现更早期的糖代谢异常人群,扩大糖尿病一级预防的时间窗。
 
 
既往欧美人群研究发现1h-PG能有效预测T2DM,但在亚洲老年人群尚缺乏证据
 
有关OGTT 1 h-PG预测糖尿病及其并发症的相关研究主要集中在欧洲和北美的中青年人群。结果显示:1 h-PG与2 h-PG同样具有预测T2DM的作用,甚至可能比FPG和2 h-PG有更好的预测作用;1 h-PG是识别T2DM高危人群的有效补充方法。有研究提示1 h-PG可能是代谢损害的敏感指标,可以用于识别更早期的β细胞葡萄糖敏感性受损的个体。除了作为T2DM的预测因子外,1 h-PG值还可以用于预测未来视网膜病变的发生风险。较高的1h-PG值还与糖耐量正常者动脉硬化的危险度相关。这些研究结果是否适合于中国老年男性人群呢?老年男性糖尿病患者多以腹部肥胖和胰岛功能障碍为突出特征,饮食习惯也与西方人群有较大差异。该研究以北京市汉族老年男性受试者为研究对象,通过20年的随访,探讨了OGTT 1 h-PG值的影响因素、 1 h-PG预测T2DM的有效性以及1 h-PG相对于FPG和2 h-PG的优势。
 
 
研究方法
 
该研究收集整理了自1998年5月至1999年5月开始在中国人民解放军总医院进行长期随诊、有OGTT检查结果的人群资料。共纳入1697名未诊断为糖尿病的老年男性、每1~2年进行一次随诊。排除标准:FPG≥7.0 mmol/L和/或2h-PG≥11.1 mmol/L、两年内因心血管疾病住院患者、有严重的肝、肾、胃肠道疾病、贫血、肿瘤患者、长期服用类固醇药物的患者、有皮质醇增多症、甲减、肢端肥大症等继发性肥胖患者、有先天性心脏病病史的患者。最终入选满足标准且有20年随访资料的老年男性受试者共928例,根据在20年随访过程中是否进展为糖尿病分为两组:进展为糖尿病和未进展为糖尿病组。按照基线OGTT检查结果,将受试者按照1h-PG和2h-PG的四分位数进行分析。
 
 
研究结果
 
 
1h-PG和2h-PG值均是T2DM的独立预测因子
 
在20年的随访中,928例受试者中有577人(62%)进展为T2DM。1h-PG和2h-PG均可预测T2DM,在调整了各种传统危险因素后1h-PG和2h-PG仍是T2DM的独立预测因子[分别是HR=1.269(1.214-1.327),P<0.001;HR =1.269(1.179-1.366),P<0.001]。在多变量风险分析中,根据基线1 h-PG和2 h-PG四分位数,T2DM累积风险随负荷后血糖值的增加及随访时间的延长而增加(如图1所示)。
 
   
 图1:根据基线1 h-PG和2 h-PG四分位数计算的2型糖尿病累积发生率
 
 
单独使用1 h-PG比2 h-PG具有更好的预测能力
 
在校正年龄、腰围、TG、HDL-c和收缩压的模型中,1h-PG组的C-统计量(HR=0.794 ;95% CI:0.765-0.823)明显高于2 h-PG组的C -统计量(HR=0.747;95%CI :0.716-0.779)(P=0.001),提示本组人群单独使用1 h-PG比2 h-PG具有更好的预测发生糖尿病能力(如图2所示)。20年随访时1 h-PG的ROC曲线与10年或5年随访时相比无显著差异。同样,2 h-PG的ROC曲线在20年随访和10年或5年随访中也没有差异。然而,1 h-PG和2 h-PG在20年随访时显示出显著差异,而在10年或5年随访期间差异不大。
 
 
图2:1 h-PG和2 h-PG预测5年、10年和20年时T2DM的预测ROC曲线(红线为20年随访;绿线10年随访;蓝线5年随访)
 
 
 
讨论
 
该研究显示在中国老年男性人群中,糖尿病的发病风险很高。行OGTT试验确定基线状态为非糖尿病的受试者在20年的随访中,62%最终进展为2型糖尿病,负荷后血糖与2型糖尿病的发生风险呈显著正相关。虽然FPG是2型糖尿病的强预测因子,但在Cox模型中加入1h-PG或2h-PG后,FPG不再是2型糖尿病的独立预测因子,提示未来发生2型糖尿病的风险与FPG的相关性主要是由于其影响了负荷后的血糖所致。负荷后血糖是发生2型糖尿病的最重要的预测因素,调整其他危险因素后,负荷后血糖仍然是2型糖尿病的独立危险因素。既往对2h-PG的关注较多,我们的研究显示1h-PG的ROC曲线的AUC大于2h-PG,且在模型中加入1h-PG后的C-统计量大于加入2h-PG后的C-统计量,提示1h-PG在老年男性人群中对2型糖尿病的预测作用大于2h-PG。临床上只关注FPG和2h-PG,可能会遗漏一些1h-PG偏高的潜在的2型糖尿病高风险患者。有学者关注了1h-PG与2型糖尿病的发生关联,发现正常糖耐量的个体中1h-PG >155mg/dl( 8.6 mmol/L)时发生2型糖尿病的风险增加。但该类研究对象多为中年人群。本研究首次对中国老年男性人群进行了长达20年的纵向随访研究,以探讨1h-PG与2型糖尿病发生风险的关系。
 
糖耐量正常的人群由于β细胞的代偿作用胰岛素的敏感性可以在一定范围内波动。影响这种动态关系的因素有四个:1)β细胞葡萄糖敏感性,即β细胞对血浆葡萄糖浓度变化的反应能力;2)速率敏感性,即对葡萄糖浓度变化速率的反应能力;3)促分泌作用,取决于葡萄糖本身的促分泌作用,肠促胰岛素的作用和神经调节;4)胰岛素抵抗程度。从葡萄糖耐受到不耐受,β细胞对葡萄糖的敏感性逐渐降低。一项在欧洲进行横截面研究发现,糖耐量正常但1h-PG> 8.95 mmol/l时与胰岛素抵抗和β细胞功能障碍密切相关,这些患者可能处于葡萄糖不耐受的中间状态,该研究发现糖耐量正常但1h-PG升高的患者速率敏感性受损程度与IGT相似,1h-PG可能代表代谢损伤的一个指标,在临床实践中有助于识别具有胰岛素抵抗和β细胞葡萄糖敏感性和速率敏感性受损的个体。在我们的研究中,预测2型糖尿病发展的最佳1h-PG临界值为9.25 mmol/L,略高于以往研究结果,原因可能与不同种族的基因差异有关,但也可能与本人群集中在老年男性有关。老年男性多具有代表胰岛素敏感性降低的腹型肥胖。此外,亚洲人,特别是中国人的饮食习惯与西方国家不同,通常会食用更多的糖水化合物,且中国人服用葡萄糖或碳水化合物后的胰岛素反应也低于欧洲人。
 
多项流行性研究发现,HbA1c对识别糖尿病高危人群的特异性不如糖尿病人群。与HbA1c相比,1h-PG与胰岛素的敏感性和β细胞功能的相关性更好,更适合于糖尿病高危人群的检测,这是因为负荷后血糖可以更早的发现β细胞的功能障碍,也提示OGTT在识别早期血糖代谢异常人群的重要性。
 
2型糖尿病患者的主要病理生理缺陷为肝脏和骨骼肌的胰岛素抵抗以及胰岛β细胞的功能受损。IGT及2型糖尿病家族史阳性的个体早在诊断为2型糖尿病之前多年就已经出现β细胞功能受损和胰岛素抵抗。有研究表明,有严重胰岛素抵抗的受试者在OGTT过程中,肝脏葡萄糖产生过多,导致30-60min时血浆葡萄糖浓度升高。在非糖尿病患者中,OGTT期间30 - 60min血浆葡萄糖浓度的下降依赖于骨骼肌细胞的胰岛素敏感性和β细胞功能。因此,肝脏和骨骼肌的胰岛素抵抗以及β细胞功能受损会导致餐后1h血糖升高。虽然1h-PG值高的个体β细胞的葡萄糖敏感性降低,但由于尚存部分β细胞功能得以维持正常的空腹血糖,且由于第二时相胰岛素分泌使负荷后2小时血糖也可维持在正常水平。随着第二时相胰岛素分泌的减退逐步表现为IGT和2型糖尿病。1h-PG可能更多的反映了第一时相胰岛素分泌受损,2h-PG升高则代表第二时相或晚期胰岛素分泌受损。
 
尽早识别胰岛素分泌功能障碍并进行有效干预对延缓或阻止2型糖尿病及其并发症的发展进程至关重要。正常糖耐量但1h-PG升高意味着已经出现了早期β细胞功能下降。有研究发现与2h-PG相比,1h-PG与肝脏、骨骼肌胰岛素抵抗和β细胞功能的替代指标有更强的相关性。1h-PG对2型糖尿病的预测作用优于FPG和2h-PG。1h-PG水平升高可能为更早期的发现糖尿病高危人群提供机会。当1h-PG水平升高时,生活方式干预可能在维持β细胞功能或逆转其功能下降以及防止进一步发展为糖尿病前期和糖尿病方面具有更大的益处。
 
本研究的优点是对一组老年男性群体进行了长期随访,且资料较完整。但也存在一些不足之处。本研究的大多数研究对象具有良好的医疗条件,自我管理能力较强,这可能导致选择偏差,该研究结果是否适用于其他人群需要进一步研究。
 

研究总结
 
在老年男性人群中,1h-PG和2h-PG对2型糖尿病的发生具有显著意义的预测作用,且1h-PG的预测作用强于2h-PG,提示1 h-PG值可以识别那些可能被忽视的潜在的糖尿病风险个体。推荐重视OGTT中1h-PG升高的人群,可以通过以生活方式为主的积极干预,减少或延缓糖尿病的发生。
 
   
 
专家点评
 
   
 
李春霖
 
解放军总医院 
 
中国已经成为糖尿病人口第一大国,最新的流行病学调查显示我国糖尿病的总人数约为1.298亿(男性7040万,女性5940万),占全球糖尿病患者总数的1/3,另有35.2%的糖尿病前期人群。通过多种方法尽早发现糖尿病的高危人群并实施以生活方式为主的全民教育来预防糖尿病的发生和进展具有重要的现实意义。目前国内多采用空腹血糖和OGTT负荷后2小时血糖作为糖尿病及糖尿病高危人群的筛查,但仍会遗漏一部分风险人群。
 
本研究对1998年5月至1999年5月在中国人民解放军总医院进行OGTT检查且未诊断为糖尿病的老年男性人群进行长达20年的随访观察研究,在随访期间所有受试者每隔1~2年至少进行一次门诊随诊。我们将所有受试者按随访期间有无进展为糖尿病分为糖尿病组和无糖尿病组两组,并按照OGTT检查结果将受试者按照1h-PG和22h-PG的四分位数进行分组分析。结果显示:20年中928例受试者中有577人(62%)发展为T2DM。1h-PG和2h-PG值均可预测T2DM,在调整了各种传统危险因素后1h-PG和2h-PG仍是T2DM的独立预测因子[分别是HR=1.269(1.214-1.327),P<0.001;HR=1.269(1.179-1.366),P<0.001]。进一步进行多变量风险分析发现,根据基线1 h-PG和2 h-PG四分位数,T2DM累积风险随时间增加。在校正年龄、腰围、TG、HDL-c和收缩压的模型中,1h-PG的预测作用强于2h-PG,提示1 h-PG值可以识别那些可能被忽视的潜在的糖尿病风险个体。
 
本研究结果提示应重视OGTT中1h-PG升高的人群,可以通过以生活方式为主的积极干预,减少或延缓糖尿病的发生。
 


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