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糖尿病患者眼球突然不能动,谁之过?
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专家论述 指南解读 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2021/4/7 14:27:00    加入收藏
内容概要:

从一个病例谈起……

患者老年女性,67岁,因“发现血糖升高12年,突发右眼视力下降”10天来我处就诊。患者12年前无诱因下出现体重下降,于当地医院查空腹血糖(FPG)17 mmol/L,餐后2小时血糖(2hPG)23.5 mmol/L,诊断为糖尿病。一直予口服格列齐特及阿卡波糖等降糖药物治疗,近期血糖控制不佳,FPG>10 mmol/L,2hPG未测。10天前,患者突然出现右眼复视,右眼球固定,伴右额部疼痛感,但无眼睑下垂、眼球疼痛,无耳鸣、头痛、行走不稳、视物旋转、恶心呕吐,无口角流涎、嘴角歪斜,无单侧肢体无力及活动障碍。3天后复视、右额部疼痛感自行消失,但右眼球仍固定,视力下降,几乎不能视物。测定其随机血糖13.4 mmol/L。患者发病以来精神可,胃纳可,大小便正常,体重无明显下降。既往有高血压史1年,血压最高150/90 mm Hg。
 
查体:血压135/80 mm Hg,BMI 25.39 kg/m2,腰围90 cm。面部无浮肿、苍白,双侧眼裂无增大,眼球无突出,右眼球固定在内侧,外展活动受限,左眼球各个方向活动自如。双瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音。腹软,肝脾肋下未及。双下肢轻度指凹性浮肿,四肢肌力、肌张力正常,双下肢深浅感觉、复合觉正常,膝腱反射存在,病理反射未引出。
 
 
那么,她的眼球突然不能动,是谁之过呢?
如果她到急诊,可能直接被送到眼科或神经内科,按眼内疾病、卒中等来处理了!但是,是否应该这样做?我们给她进行了糖代谢、胰岛功能等生化检测,以及慢性并发症、颅内情况和眼部检查。且看她的结果吧!
 
化验:FPG 8.7 mmol/L↑,2hPG 12.67 mmol/L↑,糖化血红蛋白(HbA1c)11.8%↑,糖化血清蛋白33%↑。C肽:0 min 1.08 ng/ml,30 min 1.39 ng/ml,120 min 1.66 ng/ml。血脂:总胆固醇(TC)5.73 mmol/L↑,甘油三酯(TG)1.51 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL)1.21 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL)4.33 mmol/L↑。连续3天尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)分别为109.05 mg/g、162.8 mg/g、155.25 mg/g。血沉22 mm/L。甲状腺功能:游离三碘甲腺原氨酸(FT3)4.4 pmol/L,游离甲状腺素(FT4)19.31 pmol/L,超敏促甲状腺激素(S-TSH)0.95 IU/L。甲状腺球蛋白抗体(TGA)25.48 KIU/L,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)20.33 KIU/L。
 
辅助检查:肌电图:右胫神经的运动神经传导(MCV)未引出,双侧H反射延长,建议随访;血管超声:两下肢动脉轻度硬化伴微小斑块形成;颈动脉:左颈动脉内膜中层厚度(IMT)1.1 mm,右IMT 1.2 mm,双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成。眼底摄片:双眼视网膜病变(重度非增生性)。眼眶CT:右眼球内收。头颅MRI:陈旧性脑干腔隙性梗死。
 
因此,完善上述检查后,我们给她诊断为:①2型糖尿病并颅神经病变(右侧外展神经麻痹)、肾病Ⅲ期、视网膜病变(Ⅳ期)、周围血管病变;②高血压病1级(高危);③脑干腔隙性梗死。给予胰岛素联合二甲双胍强化控制血糖,氯沙坦钾片降压减轻肾病,改善循环及甲钴胺等营养神经治疗。1周后,患者右眼可部分外展,视力明显好转。
 
分析与讨论
这个病例提醒我们,在糖尿病患者中,对突发的眼球固定、不能活动,要考虑到少见的糖尿病神经并发症——颅神经病变。
 
糖尿病合并眼肌麻痹,文献报道其发病率为0.4%,累及神经以单侧动眼神经麻痹最多见,占一半以上(59.3%),其次是外展神经麻痹,占29.6%,少有多个视神经麻痹,约11.1%[1]。故外展神经麻痹是较少见的类型。
 
该患者糖尿病诊断明确,病史长达12年,突然出现单侧眼球外展受限,首先考虑糖尿病性外展神经麻痹,但应排除其他疾病。那么,需要排除什么问题呢?
 
1获得性单侧眼球外展受限:其异常部位可发生于神经肌肉接头处,眼外肌、外展神经核受损及周围性外展神经麻痹。
 
2重症肌无力:属于神经肌肉接头处病变的常见类型,此患者无上睑下垂,无晨轻暮重、疲劳后加重现象,其复视可自行缓解,故与重症肌无力不符。
 
3眼眶内病变:患者眼眶CT提示无眶内占位等眼眶病变,可以排除眼眶肿瘤所致的眼外肌损伤。
 
4甲状腺相关性眼病:甲亢尤其是Graves病导致的肌病,可表现为重症肌无力,眼病主要表现为眼球突出,也会引起一侧或双侧眼球活动受限。该患者甲功及甲状腺相关抗体均阴性,故甲状腺相关眼病可排除。
 
5中枢病变(如脑干等处的脑梗死):从解剖学来分析,外展神经核的单独损害罕见,其核在面丘内,被面神经纤维包绕,旁边还有脑干中的外展神经束、面神经核、内侧纵束或脑桥旁正中网状结构等。脑桥旁正中网状结构受损可引起对侧注视麻痹,面神经核受损可致周围性面瘫。外展神经在颅底行程最长,受损机会亦最多,局部直接及远离间接的病变均可引起。但此患者仅表现为单侧外展神经麻痹,无周围性面瘫、双眼对侧凝视、单侧肢体无力及肢体活动障碍等表现,故虽有脑干腔隙性梗死,但面积微小,且为陈旧性,不至于造成该病变。
 
综上原因分析,结合患者同时存在肾病、视网膜病变、周围神经受累等微血管并发症的特点,该患者诊断考虑为周围性外展神经麻痹。文献报道,糖尿病并单侧外展神经麻痹占单侧外展神经麻痹的16%[2]。引起此病的其他原因尚有颅内压改变、感染性及非感染性炎症、肿瘤占位、多发性硬化等,但此患者无恶心、呕吐、头痛、头晕等颅内压升高或降低表现;头颅MRI提示无颅内占位及广泛炎症病变,且病情无进行性加重,经治疗后症状逐渐缓解。故诊断考虑糖尿病性颅神经病变(外展神经麻痹)。
 
糖尿病合并的颅神经病变,以动眼神经麻痹最常见,其次为外展神经、滑车神经。常单侧受累,双侧受累少见。其发病机制多数认为是由于代谢障碍,使营养神经的血管发生缺血、缺氧,导致神经受损,主要表现为神经营养血管特别是毛细血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生、血管内壁脂质斑块沉积,导致管腔狭窄;同时,糖尿病患者的血小板及纤溶系统功能异常,促使血管内微血栓形成,引起神经营养障碍,造成神经变性和坏死[2]。
 
糖尿病并外展神经麻痹临床特征为:①中老年人多见,发病年龄大于50岁,起病迅速,多于1~2天内发病。②早期病变侧可有不同程度的前额或眼眶部疼痛,有人[3]认为这是累及三叉神经第一支所致。③临床发病和糖尿病的病程及血糖水平不平行。④通常视网膜病变发生率较高,且心血管疾病危险因素高于动眼神经麻痹患者[1, 2]。有报道糖尿病合并高血压使外展神经麻痹的发病风险增加8倍[4]。⑤预后良好,平均康复时间在8.5~16.5周,但有复发性[4]。此患者经检查同时合并有视网膜病变、肾病、周围血管病变,还伴有高血压,皆为外展神经病变的易患因素。目前,其治疗以维生素B1、B12营养神经及α-硫辛酸抗氧化应激为主,也有报道用肉毒素A对糖尿病患者外展神经麻痹所致的复视有良好效果[5],但国内没常规应用。本例患者经改善循环、营养神经治疗1周后,右眼外展受限症状明显缓解,与上述特征相符。
 
总之,临床上对糖尿病患者突发眼球运动障碍者,应考虑糖尿病性颅神经病变,但明确诊断尚需排除其他各种疾病,若经控制血糖、改善循环、营养神经等治疗措施后症状在2~4个月内未能恢复,应考虑其他诊断,以免漏诊、误诊。
  
 
参考文献
 
1. Greco D, Gambina F, Maggio F. Ophthalmoplegia in diabetes mellitus: a retrospective study. Acta Diabetol. 2009; 46(1): 23-26.
 
2. Patel SV, Mutyala S, Leske DA, et al. Incidence, associations, and evaluation of sixth nerve palsy using a population-based method. Ophthalmology. 2004; 111(2): 369-375.
 
3. Goodwin D. Differential diagnosis and management of acquired sixth cranial nerve palsy. Optometry. 2006; 77(11): 534-539.
 
4. Patel SV, Holmes JM, Hodge DO, et al. Diabetes and hypertension in isolated sixth nerve palsy. Ophthalmology. 2005; 112: 760-763.
 
5. Broniarczyk-Loba A, Czupryniak L, Nowakowska O, et al. Botulinum toxin A in the early treatment of sixth nerve palsy-induced diplopia in type 2 diabetes. Diabetes Care; 2004; 27(3): 846-847.

专家简介
刘芳
 
医学博士,主任医师,教授,博士生导师
 
上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科,执行主任
 
主要从事糖尿病神经血管病变和足病、1型糖尿病与妊娠糖尿病的临床及基础研究。主持国家自然科学基金面上项目3项、国家卫计委行业专项、国家重点研发计划-重大慢病项目子项目各1项,上海市科委重点项目等市级项目多项。入选上海市“医苑新星”、市科委“白玉兰”计划、上海市教委“高峰高原计划”等人才基金。
 
发表学术论文168篇,其中Bioactive Materials、Diabetes、Biomaterial Sci、Stem Cell Res Ther等杂志第一/通讯作者SCI论文44篇,影响因子170余分。曾获中华医学科技奖三等奖(第一)、上海市科学技术奖一等奖(第五)、上海市医学科技二等奖(第一)、三等奖(第三)、上海中西医结合科技奖一等奖(第六)等奖项,2017~2018年度上海市卫生健康系统“三八红旗手”,上海交通大学医学院2018年度“上药杏林育才奖”。
 
兼任国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病足病工作组委员,中华医学会内科学分会委员,中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组委员,中华医学会内分泌学分会基础学组委员,中国微循环学会糖尿病与微循环专委会委员,中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专委会委员、糖尿病足学组委员,上海医学会糖尿病分会足病与周围血管病变学组、糖尿病神经病变学组副组长,上海市中西医结合学会内分泌代谢专委会常务委员,Chin Med J、《中国糖尿病杂志》《中国新药与临床杂志》编委;Diabet Metab Obesity、Stem Cell Res Ther、Acta Pharm Sinica、Diabet Res Clin Pract等10余个SCI杂志审稿人。
 
临床擅长:糖尿病精确分型及糖尿病神经血管病变、足病的诊治和多学科管理,1型糖尿病和妊娠期糖尿病的血糖管理,甲状腺/甲状旁腺疾病的诊治等。


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