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妊娠糖尿病筛查方法,谁略胜一筹?
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循证视点 基础研究 综合领域  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2021/4/6 16:27:00    加入收藏
内容概要:

编者按:妊娠糖尿病(GDM),顾名思义也就是说女性在怀孕前并未患有糖尿病,在孕期首次发现血糖高于正常水平。GDM很常见,它会对母体及胎儿产生不良影响,严重时会危及孕妇及胎儿的生命安全,所以早发现、早诊断、早治疗很重要。相关专家建议对孕妇普遍进行GDM筛查,但对于应该使用哪种筛查方法并未达成共识。近期,有研究者对两种筛查方法专门进行了比较。

GDM一步筛查法与两步筛查法相比,前者扩大了诊断范围,但女性孕期或产期结局并无显著差异[1]。6%~25%的孕妇患有GDM,这不仅增加了新生儿死亡和死产的风险,而且可能导致严重并发症,如胎儿过度生长等。临床指南建议女性在妊娠24~28周进行GDM筛查,以改善母婴结局。然而,医学界对于筛查方法还未达成共识。
 
目前GDM筛查的两种方法
“一步”法:患者隔夜禁食,次日抽血获得空腹血糖水平。然后,患者服用含75 g葡萄糖的水溶液,分别于1小时、2小时测血糖。
 
“两步”法:无需禁食,服用含50 g葡萄糖的水溶液,1小时测血糖水平。若结果异常,患者返回医院,禁食后进行3小时口服糖耐量试验,摄入100 g葡萄糖后,分别于1、2、3小时测血糖。
 
数十年来,临床医生采用“两步”法筛查GDM。医学博士、内分泌学专家和研究员Hillier表示:高血糖和不良妊娠结局(HAPO)[2]研究发现高血糖和妊娠结局之间存在线性关系——血糖越高,结局越差。国际糖尿病和妊娠研究小组协会(IADPSG)建议应用“一步”法。
 
 
研究目的
 
Hillier表示,若按照IADPSG“一步”法筛查标准,通常会将症状较轻的女性确诊为GDM,这可能会将诊断率提高2~3倍。值得思考的是:诊断和治疗更多的孕妇是否对母婴多种GDM相关结局的发生产生影响。
 
研究设计
 
Hillier和她的研究团队进行了一项大规模随机试验,评估比较两种筛查方法诊断的产妇及其围生期结局。
 
研究人员将23 792例孕妇以1:1比例随机分配,分别在第一次产前检查时进行“一步”或“两步”法检测。主要观察指标及研究结局包括GDM的诊断,大于胎龄儿,初次剖宫产、妊娠高血压或子痫前期,以及任何死产、新生儿死亡、肩难产、骨折或与出生损伤相关的臂或手神经麻痹的复合围生期结局。
 
研究结果
 
大多数受试者(94%)完成研究,但“一步”法的受试者依从性较低(Hillier表示,造成这种现象的原因尚不完全清楚,便利可能是一个因素,因为“一步”法受试者必须禁食几个小时才能完成一步测试,而“两步”法的第一步测试可以在一天的任何时间进行,大多数患者都通过了这项测试)。
 
与HAPO的研究结果相似,“一步”法筛查组诊断16.5%的受试者患有GDM,而“两步”法筛查组诊断的受试者约为其一半(8.5%;RR=1.94;97.5%CI:1.79~2.11)。
 
然而,研究人员没有发现其他主要结局的发病率或发病风险有显著统计学差异。
 
“一步”和“两步”法的复合围生期结局发生率分别为3.1%和3.0%,初次剖宫产结局发生率为24.0%和24.6%。“一步”组中,8.9%的婴儿出现大于胎龄儿的结局,而“两步”组中为9.2%(RR=0.95;97.5%CI:0.87~1.05)。在诊断为GDM的患者中,“一步”和“两步”组中接受胰岛素或降糖药物治疗的比例相似(分别为42.6%和45.6%)。Hillier等人还报告了两组在安全性结局和次要结局(如巨大儿发生率、小于胎龄儿)以及新生儿低血糖和呼吸窘迫等方面有类似结果。
 
虽然在“一步”筛查法诊断的女性中没有观察到与GDM诊断和治疗相关的不良结局发生率增加,一些回顾性观察队列研究显示,“两步”法转换为“一步”法后,初次剖宫产和新生儿低血糖的发生率较高。
 
研究局限性
 
为解决受试者对“一步”法依从性较低而进行的调整可能无法解释所有的非依从性差异。
 
其次,在“两步”组中,两个研究地点采用的糖耐量试验阈值并不相同。
 
从人口统计学来看,这项研究缺乏黑人和美国印第安人的相关数据。
 
伯明翰阿拉巴马大学妇产科教授、医学博士Brian Casey在一篇文章中写道:增加GDM的诊断是否存在潜在长期益处(例如,确定更多可能受益于风险降低策略的糖尿病高危女性)在试验中并未得到证实。此外,根据研究结果,使用IADPSG单步法诊断GDM的围生期益处似乎不足以证明扩大相关患者的诊断范围与医疗保健成本是合理的。
 
临床应用前景
 
费城托马斯杰斐逊大学教授、医学博士Vincenzo Berghella一直提倡“一步”法的应用。他表示,“一步”法比“两步”法多诊断的8%女性可能有较轻的胰岛素抵抗或GDM。重要的是要找出这些在“一步”测试中呈阳性但在“两步”测试中呈阴性的女性是否采用了适当的饮食、运动以及胰岛素或其他降糖药的治疗。
 
研究人员表示,并非是测试对母婴结局产生影响,重要的是,一旦测试发现异常,可以通过饮食、运动和药物对糖尿病进行积极的管理,改善患者结局。
 
Hillier表示,即将进行的试验亚组分析可以进一步指导临床实践指南。
 
参考文献:
 
1.Hillier Teresa A,Pedula Kathryn L,Ogasawara Keith K,et al. A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestational Diabetes Screening[J]. New England Journal of Medicine,2021(May);384(10):895-904.  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2026028
 
2.HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associations with neonatal anthropometrics. Diabetes. 2009;58(2):453-459. doi:10.2337/db08-1112.
 

 



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