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科技改变糖尿病管理,TIR助力血糖监测进入新时代
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基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/11/2 17:55:00    加入收藏
内容概要:

编者按

 
持续葡萄糖监测(CGM)技术发展催生了葡萄糖目标范围内时间(TIR)这个糖尿病管理的新兴指标。近年来,越来越多的研究证实,TIR不仅是血糖控制评估指标,而且与糖尿病慢性并发症广泛相关。那么,与传统的糖化血红蛋白(HbA1c)相比,TIR具有哪些优势?二者相关性如何?另外,TIR与糖尿病微血管及大血管并发症发生风险的证据有哪些?TIR指标已被纳入美国糖尿病协会(ADA)指南推荐,由于该指标是基于CGM设备的应用,这是否意味着CGM将成为血糖监测的主流趋势?带着这些问题,近期我们邀请天津医科大学朱宪彝纪念医院陈莉明教授分享了专业观点。
天津医科大学朱宪彝纪念医院
 
陈莉明  教授
 
TIR相较于HbA1c的优势以及二者的相关性
 
HbA1c是评价糖尿病治疗效果的金标准,但它有一定的局限性——对血糖评估存在延迟效应,反映的是过去3个月的平均血糖水平,无法准确反映日内和日间的血糖波动,不能及时反映血糖水平的快速变化,且受血红蛋白水平的影响(比如,无法精确反映贫血或妊娠期间糖尿病患者的血糖控制情况)。另外,它仅能判断总体血糖是否达标,无法提供调整治疗方案的具体建议。即使相同水平的HbA1c,不同患者的血糖波动情况也不尽相同。而CGM能全面反映血糖波动特征,包括日内和日间的血糖波动、餐后血糖波动,也能够及时发现严重低血糖,直接观察血糖变化趋势。
 
CGM技术发展催生了一个新指标——TIR,能够更直观、更形象地反映患者全天血糖波动状态。广义的TIR可以指葡萄糖处于不同范围内(低值、高值)的时间,可以根据患者情况设定。通常所说的TIR为狭义的TIR,是指24小时内葡萄糖在目标范围内(通常为3.9~10.0 mmol/L,或为3.9~7.8 mmol/L)的时间(通常用分钟表示)或其所占的百分比。一项纳入18项随机对照研究的系统性综述显示,TIR与HbA1c之间存在线性关系,HbA1c每升高0.8%,TIR减少10%(图1)[1]。
图1. TIR和HbA1c之间呈线性关系
 
TIR与糖尿病微血管并发症风险相关证据
 
贾伟平教授团队最早将TIR应用于糖尿病并发症的研究,该研究于2018年发表,主要观察了TIR和2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变(DR)发生风险的关系[2]。根据疾病严重程度将DR分为非DR、轻度非增殖型DR(NPDR)、中度NPDR以及威胁视力的DR(VTDR)。结果发现,TIR与DR严重程度呈显著负相关(图2),且独立于HbA1c。
图2. TIR与DR严重程度呈显著负相关
 
随后,美国Jaeb健康研究中心Beck教授利用DCCT数据中7点血糖检测值(每3个月检测1次)来计算TIR,并分析其与并发症之间的关系[3]。结果显示,当TIR<50%时,其与糖尿病血管并发症之间强相关;TIR每降低10%,视网膜病变风险增加64%,微量白蛋白尿风险增加40%(图3)。
图3. TIR越低,糖尿病患者微量白蛋白尿、视网膜病变发生率越高
 
TIR与糖尿病大血管并发症风险相关证据
 
此后,有更多探讨TIR和糖尿病并发症关系的研究陆续开展。例如,有学者研究了TIR与心血管自主神经病变的相关性,发现TIR越低,糖尿病患者心血管神经病变风险越高[4]。也有人观察了TIR和大血管病变的相关性,采用颈动脉内膜中层厚度(CIMT)评价大血管动脉硬化程度。在2215例2型糖尿病患者中,应用CGM测定血糖在3.9~10.0 mmol/L的TIR,采用高分辨率B超测量CIMT,CIMT异常定义为CIMT平均值≥1.0 mm。结果发现,随着TIR增加,即血糖达标时间越来越长,CIMT异常发生率逐渐下降。在控制传统心血管风险因素后,TIR每增加10%,CIMT异常风险降低6.4%(图4)。
图4. TIR越低,糖尿病患者的CIMT异常发生率越高
 
TIR应用基于CGM技术,前景广阔,未来可期
 
TIR在不同糖尿病人群中可以作为血糖控制目标来使用。比如,1型或2型糖尿病患者,TIR水平在3.9~10 mmol/L之间能够控制在70%以上;对于老年人,控制目标应该稍微宽松些,同样也是3.9~10 mmol/L,TIR≥50%即可。但是,TIR的应用仍需积累更多经验,在不同人种、不同并发症人群以及各种特殊情况下,是否能很好地反映血糖控制及其与HbA1c是否仍有很好的相关性,都有待开展更多研究。
 
TIR能否广泛普及或替代传统的HbA1c,还取决于它的可及性。由于TIR的应用有赖于CGM,医院需要首先能够开展CGM技术。然而,CGM并非所有医院都能广泛使用,包括基层医院以及三级综合医院;仅在内分泌科的应用相对集中。但是,它毕竟提供了用于评价血糖控制特别是血糖波动的一个新工具,对HbA1c是一个很好的补充。所以,我们应该让更多人熟悉和了解CGM技术,了解TIR的临床意义,并学会如何解读和熟练应用到不同人群中来解决不同的问题。
 
参考文献
 
(上下滑动可查看)
 
1. Vigersky RA, McMahon C. Diabetes Technol Ther. 2019; 21(2): 81-85.
 
2. Lu J, et al. Diabetes Care. 2018; 41(11): 2370-2376.
 
3. Beck RW, et al. Diabetes Care. 2019; 42(3): 400-405.
 
4. Guo Q, et al. J Diabetes Res. 2020; 2020: 5817074.
 
5. Lu J, et al. Diabetes Technol Ther. 2020; 22(2): 72-78.
 
专家简介
 
陈莉明,主任医师,教授,博士生导师,国务院特殊津贴专家,海河学者,天津市高校领军人才,天津医科大学朱宪彝纪念医院院长。兼任中国微循环学会糖尿病与微循环学会副主任委员,中华医学会糖尿病学分会副主任委员,中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组组长,天津糖尿病学会主任委员,国家自然科学基金评审人。《Diabetes Metabolism Research and reviews》《中华内分泌代谢杂志》《中华临床营养杂志》编委,《中华糖尿病杂志》副主编,《国际内分泌与代谢病杂志》主编。


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