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从一级预防到二级预防、三级预防,薛耀明教授分享糖尿病足全程管理经验
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基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/11/1 17:05:00    加入收藏
内容概要:

编者按:糖尿病足是糖尿病的严重并发症,可严重影响患者的生活质量,甚至导致截肢,乃至威胁生命。近年来,糖尿病足年收治人数呈逐年增加趋势,糖尿病足的防控形式不容乐观。临床实践中,从一级预防、二级预防及三级预防三个层面入手努力做好全程管理是糖尿病足防控的关键(图1)。近期,南方医科大学南方医院薛耀明教授分享了其医院创立的糖尿病足全程管理模式经验,强调了三级预防与多学科协作的重要性,突出了“早预防、早诊断、早治疗、再预防”的重要理念。

图1. 糖尿病足全程管理模式
一级预防不放松
 
一级预防是糖尿病足防控的第一道防线。首先要针对神经、血管、足外观及关节活动进行全面评估。一般来说,可采用浅感觉评估(10 g尼龙丝触觉检查、40 g痛觉检查、凉温觉反应检查)及深感觉评估(震动觉检查、踝反射)等评估周围神经病变,通过踝肱血压比值(ABI)评估血管病变以确定是否存在外周动脉疾病(PAD;ABI<0.9视为存在PAD,其敏感/特异性均可达到95%以上)。此外,还要积极进行足底压力及步态检测,因为足底压力增高是糖尿病足发生的重要危险因素。其次,要积极采取营养神经、改善循环等措施来预防足溃疡。
 
就早期预防而言,针对无足病的患者,若评估无异常,可每年进行一次再评估;若评估异常以神经病变为主,则应加强基础治疗、改善循环、营养神经并做预防性减压治疗;若评估异常以血管病变为主,则应加强基础治疗、改善循环,并行介入治疗。
 
二级预防要重视
 
糖尿病足病的二级预防需要做好创面床准备,合理利用创面处理新技术,加强多学科协作及减压治疗等。
 
创面床准备
 
创面床的准备涉及全身治疗和创面治疗两个方面。全身治疗的主要内容包括调节血糖、营养支持、疼痛治疗、控制感染、心肺功能维持及心理支持。创面治疗则涉及彻底清创、湿性愈合及敷料选择等内容。其中,彻底清创的目的在于应用外科清创、酶制剂清创、蛆虫清创等方法彻底清除坏死组织和失活组织,将有活性的组织暴露于创面,使慢性创面转变为急性创面,从而加速组织愈合。湿性愈合需要应用封闭式敷料,有助于保护肉芽组织不受损伤,促使生长因子充分发挥功效,促进伤口愈合。敷料选择则应根据伤口愈合的不同阶段选用不同的敷料(表1)。例如,对于小窦道、小深腔的伤口,建议选择负压海绵敷料。
 
表1. 敷料选择
创面处理技术应用
 
近年来,创面处理技术不断发展。创面超声清创技术、创面负压吸引技术、无针缝合技术、臭氧治疗技术、人工真皮应用、分阶段足底减压技术、糖尿病足感染创面致病菌快速鉴定技术等为创面处理带来了更多选择:
 
超声清创术可利用超声波的空化效应、乳化效应和止血效应针对复杂创口进行清创;与传统清创术设备相比,可提高清创效率,降低清创过程中相对正常组织的损伤,减轻患者痛苦。
 
创面负压吸引技术,则能在特殊负压引流管持续的负压作用下,紧贴伤口引流,可使创面的各种渗出物经由泡沫敷料中的微孔和引流管被及时排出。
 
无针皮肤缝合技术则能减少伤口张力、促进伤口愈合,适用于张力高、愈合困难的伤口。
 
臭氧治疗技术能够上调伤口局部组织中VEGF、TGF-β、PDGF的表达,加速溃疡愈合,有助于提高糖尿病足溃疡的治愈率。研究发现,臭氧水预处理负压吸引材料后进行的负压吸引治疗可降低感染创面厌氧菌感染,不影响负压材料理化性质与安全性。
 
人工真皮具有独特的双层结构,表皮层由人表皮细胞构成,真皮层由人成纤维细胞和胶原蛋白构成,还同时包含细胞分泌的细胞外基质和多种生长因子,能为创面带来大量活细胞、生物活性因子及胶原蛋白。
 
足底减压技术的应用对于促进创口愈合也具有非常不错的效果。
 
创面细菌快速鉴定技术则为有针对性的抗菌治疗进而促进伤口愈合提供了有力保障。
 
多学科协作
 
糖尿病足的全程管理离不开多学科协作(图2)。将医院内部不同科室的固定医护聚集,通过定期、定时、定址的会议,汇集各科室最新发展动态,并结合患者疾病分期、家庭经济状况及其身体状况和心理承受能力,在权衡利弊后确定出科学、合理、规范的最佳治疗方案,这就是多学科协作的意义。南方医院自2007年起启动多学科会诊模式对糖尿病足患者进行治疗,取得了非常不错的效果。
图2. 糖尿病足管理的多学科协作模式
 
支具应用
 
合理应用支具进行减压,也是糖尿病足二级预防的重要措施。例如,对于夏克氏关节,可以采取气囊式减压。
 
三级预防不可少
 
三级预防的重点是针对力学改变进行个体化减压治疗,并做好系统随访。首先,我们可利用3D数字化足部矫形系统个体化定制减压治疗方案,每半年复查足底压改变,并进行相应减压调整。其次,糖尿病足的全程管理离不开系统随访(图3)。系统随访不仅可评估治疗效果,还是规范临床诊疗行为、持续改进医疗、提升临床及科研水平的关键。
图3. 糖尿病足的系统随访
 
结语
 
对于糖尿病足,只有做到从一级、二级、三级预防全面入手,全程管理、终生随访,才能真正降低截肢率、致残率、病死率,延长患者寿命,促进功能恢复,提高生存质量。


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