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大咖论道:二甲双胍的临床实践是听ADA的,还是ESC/EASD的?
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基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/11/1 16:52:00    加入收藏
内容概要:
编者按:近年来,新型降糖药物心血管结局研究(CVOT)的开展推进了糖尿病管理由降糖为中心转向改善心血管结局。已被证实具有心血管(CV)获益的SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等新型降糖药物开始冲击二甲双胍在糖尿病治疗中的中流砥柱地位。基于现有的证据,2018 ADA指南、2019 ESC/EASD指南给出了不同的推荐意见!在2020 ESAD盛会上,斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院心内科Francesco Cosentino教授、英国利兹大学糖尿病专家Peter J Grant教授共同围绕二甲双胍是否适用于2型糖尿病合并心血管疾病(ASCVD)或ASCVD高危人群的一线治疗进行辩论。《国际糖尿病》现整理两位大咖的精彩辩论,供读者参考。
 
Francesco Cosentino
 
二甲双胍不再适用2型糖尿病合并心血管疾病(ASCVD)或ASCVD高危人群的一线治疗
 
2019年ESC/EASD指南对糖尿病患者的心血管风险重新分类,分类如下:
基于SGLT2抑制剂、DPP4抑制剂、GLP-1受体激动剂等新型降糖药的CVOTs试验新证据,2019年ESC/EASD指南推荐:
 
SGLT2抑制剂(包括恩格列净、坎格列净或达格列净)预防心血管事件(I,A),T2DM合并CVD患者采用恩格列净以降低死亡风险(I,B)。
 
T2DM合并CVD或CV高/极高风险的患者,采用GLP-1受体激动剂(利拉鲁肽、塞马鲁肽或杜拉鲁肽),以减少心血管事件(I,A);采用利拉鲁肽,以降低死亡风险(I,B)。
 
无心血管疾病或CV中度风险的T2DM超重患者使用二甲双胍(IIa,C)。
 
T2DM合并ASCVD或具有高/极高CV风险患者起始药物治疗方案,推荐SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂单药治疗;T2DM合并ASCVD或具有高/极高CV风险,且已使用二甲双胍治疗患者,推荐加用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。
 
根据2019年ESC/EASD指南,SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂将成为T2DM合并ASCVD或具有高/极高CV风险患者的一线用药。不可否认的是,多项CVOTs研究纳入的研究对象均为已接受二甲双胍治疗但HbA1c未达标、合并ASCVD的糖尿病患者,其二甲双胍使用率均超过70%。那么,对于合并ASCVD的糖尿病患者,降糖治疗是否仍始于生活方式管理、二甲双胍治疗,其后加用已经证实具有CV获益的其他降糖药仍需综合评估患者的情况及药物的特性。
 
Peter J Grant教授
 
二甲双胍仍是患有2型糖尿病的心血管疾病(ASCVD)或ASCVD高危人群的一线治疗
 
历经60载,二甲双胍一直占据糖尿病治疗的主导地位,是当之无愧的经典神药。其降糖疗效、对体重影响为中性、CV获益等优势已历经时间的检验。2018 ADA指南仍然推荐二甲双胍作为T2DM患者的一线治疗方案。近年来,在众多新型降糖药物CVOTs研究的推动下,二甲双胍能否继续在T2DM治疗中发挥中流砥柱作用?不管是临床医生还是研究学者都应该谨慎地思考。
 
数据显示,高达68%的T2DM患者至少患有一种大血管或者微血管并发症,并且与糖尿病病程相关(P=0.008)。DCCT研究表明,HbA1c越高,T2DM患者CV风险越大。而实际上,从糖尿病的发展历程来看,早在糖尿病前期(可能长达20年甚至更久)就已经出现胰岛素抵抗,且常与肥胖相关。鉴于胰岛素抵抗与心血管疾病的多种危险因素有关,因此早在糖尿病确诊之前,可能即已出现心血管病变。现有指南几乎都推荐二甲双胍作为新确诊T2DM的一线用药。
 
里程碑研究——UKPDS研究既证明了二甲双胍的降糖获益,也证实了其CV获益。UKPDS 34研究共纳入1704例超重或肥胖的新诊断T2DM患者,随机分为常规单纯饮食控制治疗组(n=411)、二甲双胍强化控糖组(n=342)或磺脲(SU)/胰岛素强化控糖组(n=951),中位随访10.7年。结果显示,与饮食控制相比,二甲双胍治疗显著降低任何糖尿病相关终点风险32%(P=0.002),降低致死/非致死性心肌梗死风险39%(P=0.01)。与其他强化(SU和胰岛素)相比,二甲双胍治疗不增加任何糖尿病相关终点、致死/非致死性心肌梗死风险、全因死亡风险。与单用SU相比,加用二甲双胍治疗不增加任何糖尿病相关终点、致死/非致死性心肌梗死风险、全因死亡风险。UKPDS干预研究结束后继续随访10年,结果显示二甲双胍的CV获益具有延续效应,与饮食控制组相比,二甲双胍组患者心肌梗死风险下降33%(P=0.005)。同样,多项研究也表明二甲双胍能够降低T2DM患者的心衰风险,提高合并心衰的T2DM患者的生存获益。
 
结语
 
尽管最新版ADA指南、ESC/EASD指南对于伴明确ASCVD或慢性肾脏病(CKD)的治疗选择存在一定的分歧。但本质上,均聚焦心血管获益的控糖理念。不可否认的是,GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物CV获益显著。二甲双胍也历经了时间的检验,证据的检验以及临床实践的检验。临床实践中,针对每位糖友的个体情况,共同抉择最佳的降糖用药才能走向糖尿病管理的精准时代。


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