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连线EASD2020:提速远程医疗,看后疫情时代血糖管理的风向标
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循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/10/27 11:37:00    加入收藏
内容概要:

编者按

 
好的技术不仅改变世界、还能应对危机!在新冠疫情持续、常态化防控形势下,糖尿病管理模式也发生了巨大改变。远程、线上的诊疗方式使得人们更加依赖于先进的电子设备,其中血糖监测领域的技术进展尤为突出。持续葡萄糖监测技术不断发展,为血糖监测领域带来重大革新的扫描式葡萄糖监测技术(flash glucose monitoring,FGM)也在疫情下的糖尿病管理中得到了越来越广泛的应用和好评。
 
想了解各国在疫情时代如何应用血糖管理新指标TIR、动态葡萄糖图谱AGP,优化临床管理的实践和体会?2020年9月21日,第56届欧洲糖尿病研究协会年会(EASD2020)期间召开了一场以COVID-19疫情为背景的特殊的线上专家研讨会,对此话题进行了深入探讨。研讨会主席是来自斯洛文尼亚卢布尔雅那大学的Tadej Battelino教授,他与英国医疗服务体系(NHS)糖尿病顾问Partha Kar教授、瑞典哥德堡大学Katarina Eeg-Olofsson教授和前ADA主席、美国明尼阿波利斯国际糖尿病中心Richard Bergenstal教授分别发表了主题演讲。精彩内容,与君共享。
 
一、优化糖尿病患者管理:持续葡萄糖监测技术成效显著
 
近年发表的研究证实,血糖变异及高血糖与认知功能和心血管系统损害密切相关[1,2]。更扎心的是,即使非糖尿病患者的较高血糖水平也会显著增加各种糖尿病并发症风险。这从另一个角度说明,定期监测并了解患者自身的血糖状况有多么重要!
 
仅靠HbA1c无法评估患者的血糖波动情况,DCCT研究最新分析显示即使HbA1c<7%的患者,其发生严重低血糖的风险与HbA1c 7%~9%的患者并无差异[3]。在监测和改善血糖变异方面,基于传感器的持续葡萄糖监测技术取得了有目共睹的成效。大量临床研究及荟萃分析证实,无论1型糖尿病(T1DM)还是2型糖尿病(T2DM)患者,持续葡萄糖监测均可显著改善血糖控制,减少血糖变异性。
 
01
 
从荟萃分析看,持续葡萄糖监测可显著改善患者HbA1c和葡萄糖目标范围内时间(TIR)
 
目前TIR已确立了个体化目标值,被2020 ADA指南推荐为标准化的血糖评估指标,这与持续葡萄糖监测技术越来越广泛的临床应用密不可分。一项系统综述对截至2019年6月的15项RCT进行荟萃分析,结果证实,持续葡萄糖监测可显著改善糖尿病患者的HbA1c水平和TIR(图1)[4]。
图1. 持续葡萄糖监测显著改善糖尿病患者的HbA1c和TIR
 
02
 
从大数据看FGM在真实世界广泛应用的糖尿病管理获益
 
在真实世界中,运用大数据分析验证了新技术可带来多重临床获益。
 
英国临床糖尿病专家协会(ABCD)调查项目证实,糖尿病患者应用辅理善瞬感扫描式葡萄糖监测系统可更好地控制血糖,基线HbA1c>8.5%的患者降幅更大(图2),且显著降低因高血糖或糖尿病酮症酸中毒而入院的患者比例、低血糖相关入院率以及严重低血糖发生风险(图3)[5]。
 
 

 
 
瑞典国家糖尿病注册(NDR)数据库涵盖了90%糖尿病患者,是基于互联网的高质量国家数据库。从1996~2018年的数据变化来看,2013年之后HbA1c较低水平的患者比例明显增加、HbA1c较高水平者比例明显减少,持续葡萄糖监测技术的应用是其中一个重要因素。
 
一项基于NDR的回顾性研究观察了辅理善瞬感扫描式葡萄糖监测系统对血糖控制的影响,共纳入2014~2019年研究期间9898例T1DM或T2DM患者。结果显示,在应用FGM 1年之后,所有患者的HbA1c水平均显著下降,T1DM和T2DM患者分别下降0.33%和0.52%,其中之前从未使用过FGM的患者HbA1c下降幅度更大,分别为0.44%和0.66%(图4)。该大规模真实世界研究证实,T1DM或T2DM患者应用FGM可显著改善HbA1c控制[6]。
图4. 瑞典真实世界研究:FGM显著改善HbA1c控制
 
目前,在瑞典应用持续葡萄糖监测的成人T1DM患者比例越来越高(>80%),其中FGM的应用占大多数(77%)。NDR也在持续做出各种努力,以大力支持糖尿病管理的各项工作。
 
二、后疫情时代下的远程医疗:持续葡萄糖监测优势凸显
 
在COVID-19时代,糖尿病患者的处境变得更加艰难。根据英国医疗服务体系(NHS)大规模数据报告,无论T1DM还是T2DM,合并糖尿病是新冠肺炎患者住院期间死亡的重要危险因素,且年龄越大死亡风险越高。鉴于此,糖尿病患者更需注意社交距离,远程医疗的优势由此凸显。受新冠疫情影响,在德国等欧洲国家,数字化/线上诊所正成为新趋势,而准确、全面的葡萄糖数据是前提和基础。COVID-19时代下的糖尿病管理,坚持运动、保持健康、远程医疗都非常重要!
 
其实,早在10年以前,应用远程医疗改善糖尿病患者结局就被提上日程,迄今越来越多的临床证据及荟萃分析均已证实远程医疗的有效性。如今为应对新冠疫情,糖尿病患者管理从传统向远程模式转变已成必然。
 
在COVID-19时代的糖尿病管理新模式中,持续葡萄糖监测发挥着重要作用。在疫情的特殊环境下指血监测的弱点很明显地显露出来,包括加剧医护人员职业暴露风险、明显增加工作量,血糖数据处理不及时、从而影响医疗质量,以及高频次指血监测影响患者身心健康等。借助扫描式葡萄糖监测技术(FGM),可帮助医护人员很好地解决以上临床问题。近年来,FGM/实时持续葡萄糖监测设备的使用逐年递增,全球用户已超过200万人。在本次疫情中,FGM用于新冠肺炎患者血糖管理的有效性、便利性和安全性得到了广泛验证。
 
三、后疫情时代的糖尿病慢病管理风向标:帮助指导糖尿病患者更好的进行血糖管理
 
后疫情时代下,存在糖尿病患者门诊随访不及时、不能坚持药物治疗等诸多挑战。对于非胰岛素治疗的T2DM患者,在降压、调脂、控糖、戒烟、抗血小板等各项综合管理措施中,控糖达标是做得最不理想的一项。如何改变现状?应用持续葡萄糖监测或是一个很好的措施。从每天1~3次指血监测,到连续14天监测可记录1344个葡萄糖数值,看似复杂的持续葡萄糖监测其实并不难,而且能带来明显的获益。研究显示,采用非胰岛素(口服药或GLP-1受体激动剂)方案的T2DM人群使用FGM 6个月,HbA1c水平降低达0.9%(基线8.5%到6个月后7.6%),接近联合胰岛素治疗效果[7,8]。
 
很多T2DM患者希望通过非药物的方式来改善自己的生活方式,但通常以失败告终。应用辅理善瞬感扫描式葡萄糖监测系统,将使患者成功改善生活方式变得更为简单。简言之,可分三步走:第一,了解自己的葡萄糖情况及持续葡萄糖监测的控制目标值;第二,观察什么样的生活方式可能会影响葡萄糖;第三,学习怎样通过生活方式改变来改善TIR(图5)。循序渐进,每次提升5%的TIR,也可带来更多的临床获益。TIR作为灵活而可视化的血糖指标,可更好地帮助患者树立血糖管理的信心。
 
 
图5. 应用持续葡萄糖监测改变生活方式的3个步骤
 
本次会上Richard Bergenstal教授分享的病例为一例非胰岛素治疗的T2DM患者,服用二甲双胍和SGLT2抑制剂治疗,HbA1c 8.2%,TIR 55%,通过应用FGM来发现问题并成功改变生活方式,遵医嘱服药,不再吃午餐甜食,并加强锻炼。第2次随访在4个月之后,HbA1c降至7.0%,TIR提升至78%(图6)。可见,运用AGP及TIR,远程指导同样可以很好地帮助患者达到良好的血糖控制。
 
 
图6. 病例分享:FGM监测数据前后对比
 
四、总结
 
后疫情时代下,在糖尿病管理方面,远程医疗发挥了重要作用,糖尿病患者将从先进的持续葡萄糖监测技术中获益更多,这种简便、全面、实用的持续葡萄糖监测技术可更好地帮助糖尿病患者控制血糖,同时也能更加轻松、有效地改善生活方式。在国内新冠疫情期间,医院资源紧张、感染风险高,远程医疗跨越了时间和距离的阻隔,不仅在疫情防治中发挥重要作用,也让患者在第一时间得到医疗帮助,成为另一个重要防疫“战场”。疫情期间,雅培向疫区捐赠的瞬感医院版在上海援鄂医疗队接管的雷神山医院5个病房使用,中国的抗疫医生率先打造感染隔离病房血糖监测新模式:扫描式葡萄糖监测系统及云平台联网系统,减少医护暴露在污染区的频率,并可以及时洞察患者的血糖情况及血糖波动的趋势和风险,进行远程的血糖管理,使血糖监测得以安全、高效地施行。
 
疫情时代下的应变和革新,您准备好了吗?
 
参考文献
 
1. Bancks MP, et al. Diabetes Care. 2018; 41(12): 2579-2585.
 
2. Feng W, et al. Diabetes Care. 2020; 43(10): 2574-2580.
 
3. Pettus JH, et al. Diabetes Care. 2019; 42(12): 2220-2227.
 
4. Maiorino MI, et al. Diabetes Care. 2020; 43(5): 1146-1156.
 
5. Deshmukh H, et al. Diabetes Care. 2020; 43(9): 2153-2160.
 
6. Eeg-Olofsson K, et al. 74-LB. Poster presented at ADA 2020.
 
7. Miller E, et al. 84-LB. Poster presented at: ADA 2020.
 
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPD5) Group. Lancet. 1998; 352(9131): 837-853.


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