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甲状腺功能减退症激素替代治疗的问题与挑战 | 全军会
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专家访谈 专家论述 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/8/6 11:57:00    加入收藏
内容概要:

编者按:众所周知,激素替代治疗是甲状腺功能减退症(简称甲减)的经典治疗方法。但是,目前其治疗仍存在一些问题及挑战如治疗不足和治疗过度。如何才能保障甲减患者得到合理诊疗?在2020年第二十三次全军内分泌代谢病学术大会上,来自中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院的徐向进教授从妊娠甲减、老年甲减、儿童甲减、甲癌术后等特殊人群的甲状腺激素补充与替代治疗入手对甲减的合理治疗做了详细解析。

徐向进教授
中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院
 
甲减概述
 
甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征,主要分为临床甲减和亚临床甲减。流行病学调查数据显示,其患病率为4.6%~6.5%,女性高于男性,且会随年龄增长而增高。该病病因复杂,以原发性甲减最多见(占99%),其中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗三大原因所导致的甲减占90%以上。其诊断思路见图1。
图1.甲减病因的诊断思路
 
指南推荐的甲减治疗方法是激素替代治疗,治疗目标是合理达到临床目标和生化目标(缓解甲减症状和体征、使血清TSH水平恢复正常、治疗个体化)。L-T4单药治疗是甲减的标准治疗,主要是因其能有效缓解甲减症状、能带来长期治疗获益、具有良好的安全性、服用方便、胃肠吸收良好、半衰期长、价格较低。当然,不同指南对于具体治疗方案的推荐有所差异(表1)。
 
表1.国内外不同指南针对L-T4替代治疗的推荐意见
激素替代治疗存在的问题与挑战
 
甲减的激素替代治疗的关键在于了解甲状腺激素的生理,根据患者的病情进行个体化的诊疗,及时评估疗效,达到合理的临床目标和生化目标,避免治疗不足或过度治疗。治疗时一般以甲状腺素缺多少补多少为原则,从小剂量开始,逐渐增加至有效生理剂量后长期维持。目前,临床中存在着甲状腺激素替代治疗不足或过度治疗等问题。其中,过度治疗可导致骨质疏松、增加心血管危险因素等不良反应。因此,我们需要特别关注一些特殊情况(妊娠、老年、儿童及甲状腺癌等)下甲减患者的激素替代治疗。
 
01妊娠期甲减
 
2017 ATA新指南推荐的诊断妊娠早期亚临床甲减的TSH上限不再是2.5 mIU/L,强调妊娠期TSH水平超过妊娠特异性参考范围上限才诊断为甲减。2018修订版中国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》中妊娠早期TSH上限也摒弃了2.5 mIU/L,而是选择非妊娠人群TSH参考值范围上限下降22%或采取4.0mIU/L。关于妊娠期亚临床甲减,指南推荐甲状腺疾病高危妇女一旦怀孕应测定TSH和TPOAb,并按下图2所示流程进行诊治。
图2.妊娠期亚临床甲减的治疗策略
 
02老年甲减
 
有荟萃分析显示,60岁以上老年人群中亚临床甲减患病率高是非常普遍的现象。2013 苏格兰TEARS研究显示,血清TSH的正常范围与年龄相关,在老年人群中TSH正常范围上限呈逐渐增高趋势,其机制可能为老年人的TSH生物活性下降或甲状腺对TSH的反应性下降。因此,采取普通成人TSH正常范围上限作为诊断老年人亚临床甲减的切点缺乏合理性。
 
持续的亚临床甲减可能会影响心脏功能并增加心血管事件的发生,有研究表明治疗亚临床甲减可改善血脂等心血管危险因素。但是,目前尚无证据表明治疗亚临床甲减能够明确降低老年患者的心血管死亡率或全因死亡率。此外,亚临床甲亢可导致老年人骨质疏松及心房颤动。对于误诊为亚临床甲减的老年人,给予过度治疗会导致心房颤动、神经紧张、骨密度下降等不利影响。因此,我们有必要设定与年龄相关的TSH参考范围以指导诊断及治疗。有关老年甲减患者,目前,各大指南的治疗推荐不尽相同。总的来说,宜低剂量开始,逐渐达到治疗目标。
 
03儿童甲减
 
在儿童人群中,2014 ATA甲减指南推荐,一旦确诊临床甲减应立即启动L-T4治疗;而亚临床甲减则需符合相关条件(TSH>10 mIU/L、体征与症状和原发性甲状腺疾病一致、和/或存在进展为临床甲减的风险因素)才启动治疗。不过儿童甲减L-T4治疗的目标和剂量需要因年龄而异(图3)。
图3.儿童甲减L-T4治疗目标及因年龄不同的剂量差异
 
04甲状腺癌患者术后 TSH抑制治疗
 
术后TSH抑制治疗是分化型甲状腺癌患者不可或缺的治疗环节,有助于纠正甲状腺激素不足、抑制DTC细胞生长、避免复发、降低死亡率。但是,TSH抑制治疗存在副作用,因此临床实践中有必要根据复发风险分层和TSH抑制治疗副作用风险分层评估结果,确定术后TSH控制目标(图4)。换句话说,TSH抑制治疗需要在规范化的同时兼顾个体化。中国甲状腺癌指南推荐DTC术后治疗首选L-T4,并根据TSH抑制目标调整L-T4剂量(抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量平均约1.5~2.5 μg/kg/d)。
图4.指南推荐的根据甲状腺癌双风险分层确定的术后TSH控制目标
 
总体而言,特别注意上述特殊情况如妊娠甲减、老年甲减、儿童甲减、甲癌术后等特殊人群的甲状腺激素补充与替代治疗的原则是保障甲减合理诊疗的关键。


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