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糖尿病合并高血压患者均需将血压控制至<130/80 mm Hg吗?| ADA云争鸣
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基础研究 综合领域  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/6/29 16:25:00    加入收藏
内容概要:
编者按:血压控制对于心血管疾病(CVD)的防治至关重要。目前,不同指南有关糖尿病合并高血压患者的降压目标推荐不尽相同。那么,临床实践中,我们应该怎么做?到底有没有必要将所有糖尿病合并高血压患者的血压控制至<130/80 mm Hg?让我们一起听听本届ADA年会上,专家们怎么说。
 
正方:通常需要将血压控制在<130/80 mm Hg
 
Paul K Whelton
 
杜兰大学Paul K Whelton教授指出,高血压和糖尿病均是CVD的危险因素。相关前瞻性队列研究的荟萃分析显示,中老年人群中,通常血压与心血管死亡率具有较强的相关性。糖尿病合并高血压患者,大多数ASCVD风险为高危。众所周知,ASCVD风险会随着血压水平的增高而增加。但是,同一血压水平的患者ASCVD风险会存在巨大差异。因此,ASCVD风险随血压增高的幅度也会有所不同。具体来说,在ASCVD风险较低的人群中,ASCVD风险随血压增高增幅较小;而在ASCVD风险较高者中,上述风险增加更显著。当然,糖尿病也会增加CVD风险。临床实践中,糖尿病和高血压常并存,两者均是CVD的独立预测因素。与单纯的糖尿病或高血压患者相比,糖尿病合并高血压患者CVD风险更高。所以,对于合并高血压的糖尿病患者而言,降压治疗时还要关注患者的ASCVD风险。
 
那么,降压治疗到底有多重要?对26项RCT的荟萃分析发现,在不同CVD风险人群中,降压均可减少CVD的发生。在ASCVD风险较高者中,降压治疗降低CVD绝对风险的作用更显著。对降压RCT研究中糖尿病患者的荟萃分析发现,降压治疗能够为其带来获益。
 
2017 ACC/AHA指南认为,糖尿病合并高血压患者为ASCVD高危人群,推荐将其血压降至130/80 mm Hg。2018 ESC/ESH指南也推荐,若患者耐受,可将收缩压降至<130/80 mm Hg,当然对于年龄≥65岁的老年人,可将收缩压控制目标放松至130~139 mm Hg。2018年加拿大指南也推荐130/80 mm Hg的控制目标。
 
总的来说,对于糖尿病合并高血压患者,我们要在降压的基础上联合生活方式干预及降糖治疗行综合管理;现有证据支持将这部分患者收缩压降至<130 mm Hg。目前,类似SPRINT研究的大规模RCT正在中国和巴西开展,有望为糖尿病合并高血压患者的合理降压目标带来新证据。
 
反方:要视潜在风险和安全性而定
 
Raymond Townsend
 
佩雷尔曼医学院Raymond Townsend教授强调,指南的意义在于框定一个范围,以便大家不越线;通常是经编写委员会对大量数据进行筛选后给出相应证据表和不同等级的推荐。但是,不同指南有关证据水平的定义及分配并不一致,这就使得不同指南中同为A级证据,实际却并不一样。此外,指南不一定能反映编写委员会的一致意见。另外,不同指南评估证据水平的标准也不尽相同,所选的作为证据的文献也可能有所不同。
 
2019 ADA指南推荐糖尿病合并高血压患者若CVD风险较低(10年ASCVD风险<15%),血压控制目标为<140/90 mm Hg;若CVD风险较高(伴有已知ASCVD或10年ASCVD风险>15%),在确保安全的情况下可将血压降至130/80 mm Hg。这与ACC/AHA的推荐(糖尿病合并高血压患者,若血压≥130/80 mm Hg应启动降压治疗,并将血压控制至<130/80 mm Hg)有所不同。
 
在这种情况下,我们临床实践中应怎么做呢?我们需要思考,需要清楚地意识到指南不是完美的,否则就不需要不断更新了。但是,毫无疑问,指南是有用的。现实临床实践中,对于糖尿病合并高血压患者,降压治疗时我们还是应该因人而异,根据患者的潜在风险和安全性来决定选择适宜的控制目标。


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