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首个AAES《成人甲状腺疾病手术治疗指南》您收到没?
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基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/4/28 12:11:00    加入收藏
内容概要:

甲状腺切除术是一种用于治疗甲状腺疾病的常见手术,在美国每年进行>10万例甲状腺切除术。良恶性甲状腺疾病的诊断和治疗的最新进展强调了规律、个体化、循证的观念。外科治疗也发生了改变,尤其是细胞、病理的诊断标准,分子检测和手术技术。这些变化给临床诊断和治疗带来了巨大改变,造成了临床不确定性和矛盾性。近日,美国内分泌外科医师协会(AAES)发布了首个《成人甲状腺疾病手术治疗指南》,本刊在指南公布后的第一时间总结概要,分享给大家。

 
01病史采集
 
甲状腺疾病的评估应该包括对于个人史、家族史、临床特点、症状的特殊问诊。体格检查应该包括声音的评估。甲状腺结节疾病患者应该检验TSH,其他一些实验室检查可以在特定情况下为诊疗提供帮助。
 
02影像检查
 
对所有怀疑有甲状腺结节患者应该进行超声诊断。如果患者具有术前甲状腺肿瘤的细胞学证据,应对中央两侧及侧颈部解剖结构行超声评估。如果患者术前甲状腺肿瘤细胞学不确定,也可对中央两侧及侧颈部解剖结构行超声评估。如果患者临床怀疑甲状腺局限性进展性癌,术前除行超声检查外,还应该行CT或MRI造影检查。
 
03细针穿刺细胞学诊断
 
细针穿刺细胞学是评估甲状腺结节的标准,需在超声评估结节特点、大小和临床表现的基础上进行。对于超声检查怀疑侧颈部可能有病变的患者,当结果可能会改变治疗计划时,应行细针穿刺细胞学检查。在大多数情况下,应用超声引导来优化细针穿刺细胞学的检出率和准确性,也可行现场细胞学评估。报道和分层甲状腺结节恶性风险应该用甲状腺细胞病理学Bethesda系统。
 
04分子检测
 
如果临床因素倾向于选择甲状腺切除术,则没有必要进行分子检测。在综合考虑临床、影像、细胞学特征后,当甲状腺切除术的必要性不确定时,分子检测可以辅助诊断细胞学不确定的结节。分子检测的准确性依赖于检测机构的恶性检出率,应该在当地进行检测,来获得对甲状腺癌风险评估的最优推断。
 
05外科治疗的指征、范围、结局
 
有甲状腺结节、甲状腺肿或甲状腺炎的患者,当出现局部压迫症状或进行性肿大的时候,应该考虑甲状腺切除术。甲状腺切除术是治疗甲状腺功能亢进的方案之一,当放射性碘或药物治疗无效时,应考虑外科治疗。
 
对于分子诊断归类为Bethesda III的结节,需综合考虑临床因素、接触电离辐射和患者个人意愿来决定是否进行反复穿刺细胞学检查、分子检测、诊断性甲状腺切除亦或是观察。
 
对于分子诊断归类为Bethesda IV的结节,患者应该接受诊断性甲状腺切除术和或分子检测。对于分子诊断归类为Bethesda V或VI且大于1cm的结节,患者应行甲状腺切除术。
 
如果可以的话,应由高年资甲状腺外科医生行甲状腺切除术。
 
06术前护理
 
绝大多数标准甲状腺外科手术不需要预防性应用抗生素。没有禁忌证患者优先行甲状腺切除术,术前应该应用一定剂量的地塞米松,以降低恶心、呕吐、疼痛。
 
如果选择手术治疗Graves病,理想的病人是术前甲状腺功能临床正常的患者,术前可考虑应用碘化钾准备手术。
 
胃旁路术后患者在完成甲状腺全切除术后有严重低钙风险。在对Graves病患者行甲状腺手术之前,应检测钙和25-羟维生素D[25(OH)D]水平,可进行预防性补充。
 
对于静脉血栓栓塞高风险病人,需要使用预防静脉血栓形成的药物。
 
07早期甲状腺切除术
 
甲状腺上极血管靠近喉上神经外侧支,分离时需避免其损伤。要识别和保护喉返神经。解剖分离甲状腺应在甲状腺鞘膜中,保护甲状旁腺。如果不能保护甲状旁腺,应进行甲状旁腺自体移植。
 
08围手术期组织诊断
 
核心穿刺细胞学诊断很少用于甲状腺结节的早期评估。只有在很可能改变手术方式的情况下,才进行甲状腺术中病理检查。甲状腺术中病理检查有助于鉴别甲状旁腺组织。甲状腺术中病理检查可识别颈部是否有淋巴结转移,决定是否扩大手术。当报告甲状腺肿瘤时,则建议行标准大体病理报告。
 
在对甲状腺乳头状癌行早期甲状腺切除术时,中央区需要评估是否有淋巴结转移。如果临床或者影像发现有淋巴结转移(例如:肉眼可见疾病),建议行中央淋巴结清扫术。建议对有淋巴结病变部位行颈部淋巴清扫术;甲状腺乳头状癌一般不行预防性淋巴结清扫术。
 
颈部淋巴结室
 
09并发甲状旁腺切除术
 
在行甲状腺手术前应对患者进行高钙血症评估。对于合并原发性甲状旁腺功能亢进症要接受甲状腺切除术的患者,应该同时行甲状旁腺切除术。对于有原发性甲状旁腺功能亢进症家族史的患者,在行甲状腺手术之前应评估甲状旁腺功能。
 
10甲状腺功能亢进
 
如果患者有严重的Graves眼病,甲状腺全切除术是明确的一线治疗。因为风险和技术难度增加,高年资医生才可行Graves病的甲状腺手术。
 
11甲状腺肿
 
当需要手术时,需要甲状腺全切除术治疗双侧甲状腺肿。如果甲状腺对侧腺叶正常,需行甲状腺一侧腺叶加峡部切除术,来治疗单侧甲状腺肿。必要时行CT检查来明确是否有胸骨后甲状腺肿。在行胸骨后甲状腺肿手术时,需要有经验的外科医生和麻醉团队有效沟通、完善术前准备、术中合作。
 
12术中监测方法
 
喉返神经监测可以保障安全,并且可以帮助外科医生在行甲状腺切除术时防止损伤喉返神经。
 
当进行择期甲状腺全切除术时,如果喉返神经监测发现其失去功能,外科医生需要停止手术,择日再进行。
 
术中或术后快速PTH检测有助于降低低钙血症发生风险。远程甲状腺切除术只适用于经过严格评估的患者,需要由经验丰富的外科医生进行。
 
13喉科学
 
在甲状腺切除术术前讨论时,外科医生需要考虑患者可能发生的各种情况,例如可能造成永久性声带功能失调。
 
在行甲状腺切除术前,需要进行喉部检查,确定发声功能是否正常,是否有喉部功能紊乱早期表现,确定手术风险,局部是否有进展性甲状腺癌。术后查房应先进行声音评估。
 
在甲状腺切除术后,对怀疑或已知有喉返神经损伤及误吸的患者行喉部检查。如果怀疑或诊断声带运动受损,需请喉科专业医生会诊。
 
14家族性甲状腺癌
 
在生殖遗传检测前后需向专业医师咨询。如果一个人有超过或包括三个一级亲属患分化型甲状腺癌,那么他(她)也是高危人群,需要检查。所有诊断为甲状腺髓样癌的患者应该行基因检测,寻找基因中的RET突变。需要丰富经验的多学科协作团队治疗基因表现为MEN2A型和MEN2B型的甲状腺髓样癌。
 
15术前护理及并发症
 
非阿片类和非药物治疗的应用及患者教育应该是术后镇痛的一线治疗。如果术后需要阿片类药物镇痛治疗,应使用立即释放阿片的最低效应剂量(<10口服吗啡当量)。
 
颈部出血风险高的患者应该在甲状腺切除术后加强夜间护理。对于怀疑在甲状腺切除术后出血的患者应立即检查并治疗。
 
在甲状腺全切除术中如果单侧喉返神经离断应该试图修复。
 
为了预防和(或)治疗甲状腺切除术后低钙血症,可以考虑适当补充维生素D和钙。甲状腺术后出现严重低钙血症的患者应以口服补钙作为一线治疗方案,必要时辅以骨化三醇,重症低钙血症者考虑静脉补钙。
 
对甲状腺乳头状微小癌患者实行有效监测方案,需要谨慎选择患者、通知患者。术后应进行系统的AJCC TNM分期,辅助治疗甲状腺肿瘤。当术后放射性碘治疗提示恶性高风险时应完成甲状腺切除术。甲状腺髓样癌患者需行预防性甲状腺全切除术。对淋巴结转移稳定或可能复发的病人都应进行规律监测。


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