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多种口服降糖药联合效果不佳,血糖变异性大、长病程T2DM患者如何治疗
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基础研究 综合领域  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/6/23 22:29:00    加入收藏
内容概要:

编者按:

 
“感受达标”新型基础胰岛素治疗规范指导公益项目“病例分享会”通过分享临床病例,交流基础胰岛素的应用方法。本期分享一例病程长达13年,经多种口服降糖药(OAD)治疗血糖仍控制不佳、变异性较大的中年T2DM患者,起始德谷胰岛素联合OAD治疗后,血糖控制达标、变异性较少。
 
病例摘要
 
患者男性,44岁。13年前在我院体检发现血糖升高,确诊“2型糖尿病”,起病后给予“二甲双胍”治疗。患者平时治疗依从性差,很少进行饮食控制及运动,较少监测血糖。2013年曾因血糖控制不佳住院治疗,出院后开始规律在门诊随诊,目前坚持服用格列美脲4mg qd、二甲双胍0.5g bid治疗,血糖控制不佳。既往高血压病史数年,目前服用氨氯地平5mg qd降压,血压控制可;“双肾结石”4年余,曾行碎石治疗。
 
查体及辅助检查
 
体格检查
 
血压125/75 mmHg,心率85次/分;BMI 24.22 kg/㎡;心肺腹查体无异常,下肢浅感觉、足背动脉搏动正常。
 
辅助检查
 
HbA1c 13.1%,
 
空腹血糖18.89mmol/L,
 
空腹C肽:0.84μg/L。
 
血脂:TC 8.41mmol/L,TG 12.46mmol/L,HDL 1.40mmol/L,LDL-C 2.61mmol/L。
 
尿常规:尿糖4+,尿蛋白+-,尿酮体-。
 
肝肾功能、血尿酸正常。
 
诊断:
 
1、T2DM;2、高血压病;3、混合型高脂血症
 
治疗经过及思路
 
患者拒绝入院进行胰岛素强化治疗,遂在门诊调整降糖方案,由单纯口服降糖药调整为基础胰岛素联合口服药治疗方案,具体为:德谷胰岛素14U+二甲双胍0.5g 2次/日+格列美脲4mg 1次/日,同时佩戴瞬感连续葡萄糖监测系统;治疗第4天后,德谷胰岛素逐渐加量至32U,继续治疗1周后,德谷胰岛素减少至20U,其余口服药降糖剂量无调整。患者平均血糖由22.3mmol/L下降至7.7mmol/L;治疗过程中动态血糖谱见图1。同时,患者采用非诺贝特0.2 g 1次/日调脂,改善脂毒性,予氨氯地平5mg 1次/日降压。门诊随访1个月,患者空腹血糖波动于5~7mmol/L,餐后血糖<10.0mmol/L且无低血糖症状。
图1.患者治疗过程中动态血糖谱
 
病例分析与总结
 
患者中年男性,T2DM病程长达13年。经多种口服药(二甲双胍、格列美脲)治疗血糖控制不达标,HbA1c高达9.8%,空腹血糖18.89mmol/L,存在明显的高糖毒性;患者治疗依从性差,很少饮食控制及运动,较少监测血糖。根据患者特点应迅速纠正糖毒性,考虑其为长病程T2DM患者,空腹血糖较高,在口服药控制效果欠佳情况下,应尽早采取胰岛素治疗;控制血糖到目标范围(空腹血糖:4.4~7.0mmol/L),HbA1c<7.0%;治疗方案尽量要考虑长期方便灵活,有利于患者的坚持长期治疗,保持血糖稳定;应用动态血糖监测技术,调整胰岛素剂量,减少血糖波动。
 
2017年《中国T2DM防治指南》指出:T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,应尽早开始胰岛素治疗。由于口服药治疗失效的T2DM患者是初次使用胰岛素治疗,应格外注意患者的初始剂量滴定及调整,个体化地监测患者对胰岛素的反应性,防止低血糖的发生。因此在胰岛素的选择上,应选择疗效显著、安全性更佳且患者依从性良好的胰岛素。临床上,基础方案较预混方案更简便、易调整。
 
作为当前最新一代基础胰岛素类似物,德谷胰岛素由于其独特的药物设计使其作用时间大大延长,稳态下血糖日内变异性远低于甘精胰岛素,日间变异性仅为甘精胰岛素的1/4。对于新起始胰岛素治疗的T2DM,使用德谷胰岛素治疗的日间血糖变异性较甘精胰岛素更低(图2)。针对口服药治疗后空腹血糖控制不佳患者的真实世界研究(TRUST)结果显示起始德谷胰岛素治疗12个月后,患者空腹血糖显著降低3.6mmol/L,HbA1c显著降低1.8%。此外,研究显示德谷胰岛素治疗T2DM,目标范围内时间(TIR)长达77.3%,满足2019年ATTD共识中推荐的成人糖尿病患者TIR>70%的要求(图3)。
 
 

 
 
因此,对于口服药失效的患者,应根据患者血糖特点应迅速纠正糖毒性,控制血糖到目标范围,促进TIR达标。德谷胰岛素作为新型的长效胰岛素类似物,更适用于该类初次使用胰岛素的患者,以确保更稳定的降糖疗效,减少血糖波动,减少低血糖事件的发生风险。同时也推荐应用动态血糖监测技术,调整胰岛素剂量,减少血糖波动,延缓糖尿病相关慢性并发症进展。


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