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匡洪宇:糖尿病视网膜病变——降糖、降脂、降压的差异性 | CDS2019
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循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2019/12/3 13:41:00    加入收藏
内容概要:

 

编者按:
 
糖尿病视网膜病变(DR)是成年人不可逆性致盲的最主要病因,可累及约三分之一的糖尿病患者。中国DR流行现状如何?DR危险因素防控应如何入手?临床实践中,我们如何从内科基础治疗入手做好DR防治?11月22日,在CDS2019年会糖尿病视网膜病变专场上,来自哈尔滨医科大学附属第一医院的匡洪宇教授从降糖、降脂及降压几大方面入手解析了DR的防治之道。
匡洪宇教授
 
DR流行病学及危害
 
DR是糖尿病眼部并发症中最常见的病变,是糖尿病引起的视网膜微血管损害导致的一系列典型病变,是影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。随着糖尿病在全球范围内广泛流行,DR发病逐年攀升,已成为成年人不可逆性致盲的最主要病因。全球流行病学数据显示,DR可累及约三分之一的糖尿病患者。其中,西方国家流行病学数据显示,DR可累及约四分之一的糖尿病患者。中国DR流行形势更为严峻,糖尿病患者中DR患病率更高。需注意的是,我国不同地域的DR患病率存在显著差异,表现为农村高于城市、北方高于南方。
DR危险因素及控制
 
概述而言,DR危险因素可分为可干预因素(如高血糖、高血压、血脂紊乱、冠心病、肾脏病等)及不可干预因素(如糖尿病病程、妊娠等)。值得强调的是,血糖、血脂、血压均是DR神经变性与血管损害发生发展的重要因素。
多项研究已证实,高血糖与DR的发生高度相关,多种糖代谢产物可促进DR的进展。DCCT研究显示,严格控糖可减少1型糖尿病患者微血管并发症发生风险,具体来说可使DR发生风险及进展风险分别降低76%和54%。对DCCT的进一步分析发现,高血糖暴露可解释DR总危险的11%。ACCORD-EYE研究及UKPDS研究均为强化降糖对DR的获益提供了证据。
 
众所周知,高血脂与糖尿病是一对共病,可谓是难兄难弟。有数据显示,糖尿病患者中高血脂的比例可达55.9%。2型糖尿病的典型血脂谱表现为高甘油三酯血症、HDL-C水平降低和sLDL-C颗粒比例增加。这种脂毒性的危害在于可导致多器官损害,这其中就包括视网膜。其导致DR的主要机制与ox-LDL等造成的BRB破坏、血流动力学异常等密切相关。从这个意义上来说,降脂药物可通过抗炎、抗氧化应激、调节内皮细胞存活、影响细胞因子表达、抗细胞凋亡及增加血管反应性等机制改善DR。9项相关临床研究对各项血脂指标与DR相关性的分析显示,LDL-C与DR的相关性最强,总胆固醇与甘油三酯也与DR发病呈正相关。
 
高血压可通过增加糖尿病视网膜炎症、氧化应激、影响血管自身调节功能、改变内皮细胞结构及功能等机制加重DR。研究发现,DR与高血压显著相关,收缩压是DR发病率的重要预测指标。UKPDS研究显示,平均收缩压每下降10 mmHg,微血管并发症风险降低13%。
 
DR内科基础治疗
 
首先,严格控制血糖是预防糖尿病并发症的有效手段之一。病程长、血糖控制不良是公认的DR两大独立危险因素。DCCT等研究业已证实强化降糖可有效预防DR的发生及进展。不过,需要注意的是,防治DR的降糖药物选择与应用应有所考究。胰岛素是目前临床上降糖效果最佳、应用最广泛的药物。多项大型临床研究证据如DCCT、UKPDS、Kumamoto研究等结果显示患者应用胰岛素治疗可减少DR发生风险。但需要注意的是,血糖控制欠佳,血糖波动过大,降糖速率过快,胰岛素剂量过大则可加重糖尿病视网膜病变的发生发展。因此,胰岛素治疗要想达到改善DR的效果应注意血糖控制程度、控制速度以及维持血糖稳定状态受益的时间。有关二甲双胍及磺脲类药物对DR影响的相关研究结果也并不一致。以GLP-1为靶标的新型降糖药物GLP-1受体激动剂及DPP-4抑制剂的相关研究取得了可喜的结果。
 
其次,降脂疗法如贝特类及他汀类药物对改善DR进程及硬性渗出、减少激光治疗等有显著疗效。其中,ACCORD研究明确表明,非诺贝特与辛伐他汀联合治疗可有效减缓DR进程和视力丧失。
 
再次,降压治疗对于DR具有有益影响。UKPDS研究显示,收缩压降低10 mmHg,舒张压降低5 mmHg,可使DR恶化患者比例下降34%,降低血压(<150/85 mmHg)可使视敏度缺失的发生减少47%。在糖尿病合并高血压治疗中,RAAS系统阻滞剂是首选的降压药物,但并不推荐其用于无高血压情况下糖尿病视网膜病变治疗。
 
最后,综合措施强化治疗可能是DR防治的重要出路。STENO-2研究显示,在降糖治疗基础上,联合降压、调脂及生活方式干预进行综合强化治疗可显著减少糖尿病视网膜病变的进展。ACCORD-EYE研究也表明,强化降糖、降脂及降压综合治疗可显著延缓DR进展。
因此,DR的防治宜早期进行,临床实践中我们应早期积极改善多种代谢紊乱,规范DR的强化降糖、降脂、降压综合治疗。


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