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如此这般,让糖尿病患者“心明眼亮” | CDS2019
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循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2019/11/26 11:25:00    加入收藏
内容概要:

编者按

 
糖尿病易并发心血管疾病(CVD)和糖尿病视网膜病变(DR),严重影响生活质量和预后。但只要及早防治,患者完全可以做到“心明眼亮”。有时,糖尿病并不需多复杂的治疗,方案简单有效就好!
 
专家阵容
 
 

 
 
二甲双胍-改善能量失衡带来多重获益
 
1
 
二甲双胍激活AMPK,改善能量失衡
 
能量失衡是导致胰岛素抵抗、2型糖尿病(T2DM)、心血管病等现代病的重要机制。古老的节俭基因与营养过剩的现代生活方式使分解代谢减少,合成代谢增加,从而导致能量失衡。腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)是机体重要的能量感受器,激活产生ATP的分解代谢途径,同时抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的生物合成途径,发挥长期能量调控作用。
 
二甲双胍主要作用机制即通过激活AMPK,抑合成促分解,改善能量失衡,带来降糖和心血管获益(图1)。基础研究显示,二甲双胍通过激活AMPK可改善心肌缺血和心肌肥厚,发挥直接心脏保护作用。多项临床研究证实,二甲双胍可改善T2DM患者的多重心血管高危因素,包括改善胰岛素抵抗、降糖、减重、降压和调脂等。
图1. 二甲双胍激活AMPK,改善能量失衡
 
2
 
二甲双胍全程护心,强效降糖
 
心血管获益人群最广泛
 
二甲双胍拥有大量心血管获益的研究证据,涉及糖尿病前期、新诊断T2DM、胰岛素治疗的T2DM以及合并心血管并发症患者(图2)。
 
UKPDS34研究:二甲双胍显著降低新诊断T2DM患者心肌梗死风险39%、全因死亡风险36%以及任何糖尿病相关终点风险32%。
 
UKPDS 10年随访:二甲双胍的心血管获益具有延续效应。
 
HOME研究:对胰岛素治疗的T2DM患者,二甲双胍治疗4.3年大血管事件相对风险降低39%。
 
中国SPREAD研究:对合并CVD的T2DM患者,相比磺脲类药物,二甲双胍降低心血管事件复合终点风险46%。
 
DPPOS亚组分析:二甲双胍有效降低糖尿病前期男性冠状动脉钙化。目前,在有心血管获益的降糖药中,二甲双胍改善心血管结局的人群覆盖最广泛。
图2. 二甲双胍有大量心血管获益临床研究:覆盖人群广泛
 
指南推荐一线降糖药
 
二甲双胍HbA1c降幅达1.0%~2.0%。对于基线HbA1c接近9%的新诊断T2DM患者,二甲双胍单药2000 mg/d可使近70%患者达标(HbA1c<7%)。为改善二甲双胍胃肠道反应,对于不能耐受二甲双胍普通片的患者,二甲双胍缓释片(格华止?XR)替代治疗可显著减少胃肠道不良事件发生率。研究证实,一天一次格华止?XR降糖疗效与一天多次格华止?普通片相当,且依从性高。
 
我国CDS指南和美国ADA指南均推荐二甲双胍单药为治疗首选,并全程保留。我国共识建议,二甲双胍单药达到最佳有效剂量(2000 mg/d),3个月治疗后血糖仍不达标是考虑联合用药的最佳时机。遵循指南,规范用药,有利于改善临床结局。
 
从机制到临床-羟苯磺酸钙在DR治疗的新进展
 
1DR应尽早筛查,防止失明
 
DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一,也是工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。DR在糖尿病早期即已发生,随病程延长而逐渐恶化,早期筛查非常重要。T2DM患者每年1次眼底筛查,可使失明风险降低94.4%。2017版CDS指南建议,T2DM患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查,并定期随访,无DR者每1~2年随访1次,有DR者依其严重程度每3个月~1年随访1次。
 
在常见的DR评估工具中,免散瞳眼底照相推荐用于内分泌科的筛查和随访;后玻璃体穿透率(PVPR)是反映血-视网膜屏障通透性的可靠指标;光学相干断层扫描(OCT)主要用于黄斑水肿的诊断与评估;此外,ETDRS分级、眼底荧光造影(FFA)、眼底彩超等均是临床常用评估工具。
 
2羟苯磺酸钙全面改善DR
 
慢性高血糖引起氧化应激炎症,导致微血管渗漏和血管内皮生长因子(VEGF)表达增加,促进血管增殖性改变,是DR发生发展的重要机制。血管保护剂羟苯磺酸钙(导升明?)针对内皮功能障碍的关键机制,通过抑制氧化应激、减少炎症及降低VEGF表达等多个环节来减少微血管渗漏,保护微血管,改善微循环,从而预防和延缓DR的发生发展。我国多个指南/共识一致推荐,一旦诊断DR,应尽早启动微血管保护治疗。2017年中国《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》在血管保护药中强烈推荐使用羟苯磺酸钙治疗DR(Ⅰ类,A级)。
 
多项评估手段均证实,羟苯磺酸钙治疗可全面改善DR。多国多中心研究证实,早期DR患者应用羟苯磺酸钙治疗24个月,可显著改善眼底病变,并显著降低PVPR,减少血管渗漏,保护血-视网膜屏障,且该效果独立于血糖控制(图3)。FFA检查显示,羟苯磺酸钙显著延缓微动脉瘤生成,减少眼底出血。ETDRS分级评估显示,羟苯磺酸钙显著改善DR分级水平,延缓DR进展。有研究通过OCT检查显示,羟苯磺酸钙有效改善糖尿病黄斑水肿。此外,DR患者往往同时合并糖尿病肾病,羟苯磺酸钙在延缓DR进展的同时还可显著降低蛋白尿。
图3. 无论血糖控制水平,羟苯磺酸钙均显著降低PVPR
 
结语
 
T2DM、CVD等现代病的根源在于能量失衡,二甲双胍通过激活AMPK改善能量失衡,可带来多重获益,其心血管获益证据链完整,全面覆盖广泛糖尿病人群,在强效降糖同时全程护心,二甲双胍缓释片(格华止?XR)显著减少胃肠道不良事件发生率,一天一次显著提高患者依从性。DR防治应及早筛查,预防失明,一旦诊断即启动微循环保护治疗,血管保护剂羟苯磺酸钙直击DR发病机制,全面改善各种评估指标。这些简单有效的措施,可帮助糖尿病患者“心明眼亮” !
 


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