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新型冠状病毒肺炎疫情下老年糖尿病患者的管理
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基础研究   来源:国际糖尿病 2020/3/2 8:45:00    加入收藏
内容概要:
 
龚燕平 李春霖
解放军总医院第二医学中心内分泌科
 
新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎,coronary pneumonia, NCP, COVID-19, SARS-COV-2)虽然各个年龄段的人群普遍易感,但重症、死亡患者更多见于合并多种基础疾病的中老年人群。新冠肺炎患者中14.6%~37%合并糖尿病 [1,2]。因此在疫情期间加强对糖尿病患者的综合管理,平稳控糖至关重要。
糖尿病与肺部感染及不良预后的关系
 
糖尿病与多种病毒性肺炎的重症感染及死亡密切相关。2003年SARS期间,糖尿病患者急性呼吸窘迫综合征的死亡率、收入重症监护室比率及需要机械通气治疗率是非糖尿病患者的3.0~3.3倍[3,4];2009年糖尿病患者因甲型H1N1流感收入重症监护室治疗的人数是非糖尿病患者的4.29倍[5];糖尿病也是2014年爆发的中东呼吸综合征冠状病毒感染发展成重症病例的高危因素[5]。糖尿病患者常存在CD3+T细胞减少、CD4+/CD8+T细胞比例失调、自然杀伤T细胞活性下降等免疫功能异常,机体免疫应答能力下降[6];另一方面,冠状病毒的功能性受体血管紧张素转化酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2)在胰岛中同样表达,感染期间病毒可能通过该受体破坏胰岛,加重糖尿病[7,8];此外,糖尿病病人多为中老年、易伴有糖尿病并发症及相关合并症、抵抗力差,加之疫情期间生活方式改变等因素,导致新型冠状病毒感染的老年糖尿病患者发生重症感染和死亡。
 
老年糖尿病患者疫情期间的生活方式调整
 
1.一般防护 
 
少出门、戴口罩、勤洗手、注意个人卫生、多喝水是预防感染新冠肺炎的基本措施。必须外出时佩戴一次性医用口罩。不酗酒、不抽烟,自觉发热时主动测量体温[9]。
 
2.均衡营养
 
定时定量、少食多餐,注意三大营养物质营养均衡(碳水化合物50%~60%,蛋白质15%~20%,脂肪20%~30%)。碳水化合物以低升糖指数饮食为主,避免大量淀粉类摄入(如米面、土豆、红薯等)。选择优质蛋白(含必需氨基酸的鱼、肉、奶等动物蛋白),血糖升高患者如合并肾功能减退应适当限制蛋白质的摄入。减少脂肪摄入,推荐摄入人体必需单不饱和脂肪酸。每天保证充足的维生素、绿色蔬菜和新鲜水果等,尽量做到清淡、多样化[7,10]。
 
3.适当运动
 
无严重并发症高血糖患者,可在家中进行原地踏步、散步、自我按摩、太极拳、广播操等中低强度运动,保证每日活动量,每周不少于150分钟[7,10]。老年患者运动时应注意防止跌倒,并应加强平衡力、肌力和柔韧性的训练。
 
4.保证睡眠、关注心理
 
糖尿病患者要规律作息,保证充足良好的睡眠,有助于增强免疫力;同时应激状态下,睡眠对于血糖的稳定非常重要。应多关注正面报道,维持乐观健康的心态;如有情绪困扰,可借助网上咨询平台进行疏导,严重者及时与心理医生沟通。患者的家庭成员和朋友及社会各界应给予积极鼓励和支持。
 
5.血糖的控制目标
 
根据病情制定相应的个体化血糖控制目标和治疗策略。轻型和普通型患者,设定严格或一般的血糖控制目标;高龄、无法耐受低血糖、存在器官功能不全或严重心脑血管疾病的患者,控制目标可一般或宽松;重型或危重型患者,采取相对宽松的血糖控制目标 (见表1)[10]。若老年患者糖尿病病程≥15年、存在无感知性低血糖病史、全天血糖波动大并反复出现低血糖、有严重并发症或伴发病(如肝肾功能不全)的患者为低血糖高危人群,应采用宽松的控制目标。
 
表1 糖尿病患者血糖管理目标
 
6.老年糖尿病患者的药物治疗原则
 
1. 糖尿病患者应按医嘱治疗,不能随意更改降糖方案,不能擅自停药、改药,尤其不能迷信“自愈药”、“偏方”,这样易引起血糖波动,严重者发生低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、心脑血管意外等。
 
2. 新冠肺炎患者治疗首选胰岛素治疗:(1)轻型和普通型患者:建议皮下注射胰岛素,采用三短一长强化胰岛素治疗方案,基础量可参考院外剂量;如院外未使用胰岛素,全天总量可按0.1-0.2 U/kg/d计算;初始基础胰岛素与餐时胰岛素量相当。根据空腹血糖调整基础胰岛素,空腹血糖接近或达到目标值后根据患者进餐情况及餐后血糖调整餐时胰岛素用量。(2)重型或危重型患者:建议持续静脉胰岛素输注,根据血糖监测调整胰岛素剂量[10,11]。(3)其他:若存在严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱,应静脉胰岛素治疗,同时积极补液,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
 
3.存在严重感染合并低氧状态时,建议暂停使用二甲双胍治疗。停用二甲双胍后,会有血糖的明显波动,注意及时调整胰岛素剂量。
 
4.使用糖皮质激素会导致血糖出现较大波动。如早晨应用,午饭后到睡前期间血糖升高最为明显。根据血糖监测结果调整胰岛素用量。
 
5.若患者临床状况较稳定,进食规律,也可继续按入院前口服降糖药治疗。
 
6.老年患者多存在明显的黎明现象和黄昏现象,导致空腹血糖、晚餐前后血糖不易控制,需要结合饮食、运动和药物来综合管理,避免过度控制后导致夜间低血糖。
 
7.血糖监测的注意事项
 
一项发表在《新英格兰医学杂志》上的调研显示,25.6%的院内感染与医疗用品相关[12],需引起高度重视。因此在采血测试时应戴手套;指尖采血需每人每次一枚采血针,不可重复使用;最好使用单片包装试纸。对于血糖波动大、起始或调整胰岛素治疗的患者,建议监测三餐前、三餐后2 h和睡前共7点血糖,必要时加测夜间血糖,避免出现低血糖发生。对于血糖平稳患者,应在能够了解到血糖全貌的基础上尽可能减少监测血糖的次数。
 
老年糖尿病患者的就诊和医院管理
 
1.门诊和住院管理
 
无论门诊还是住院患者,在询问既往史时应注意是否合并糖尿病,对有糖尿病病史或新诊断糖尿病患者列为新型冠状病毒感染的易感人群,予以重点关注。老年人尽量避免独自去医院就诊。
 
老年糖尿病患者若出现持续高血糖、反复低血糖,或明显口干、多饮、多尿、头晕等急性并发症症状,选择能满足需求的、门诊量较少的医疗机构;如果可以选择普通门诊,避开发热门诊、急诊等诊室。就诊时不要随意进入诊室,一次接诊一名患者[10,11,12]。
 
2.会诊和转诊管理
 
如患者排除新型冠状病毒感染的肺炎,可转内分泌专科门诊或病房处理。对于长期随访患者,病情稳定时可适当延长随访间隔。
 
3.购药
 
建议正规医院门诊购药,可考虑健康家属代购药;疫情期间,为降低新型冠状病毒感染风险,国家医疗保障局和国家医政管局出台了实施“长处方”报销政策,可适当将处方用药量适当放宽。患者也可通过正规互联网问诊和购药。
 
结语
 
在这场前所未有的疫情面前,糖尿病患者作为高危易感人群,面临着防疫、饮食、运动、检测、治疗、随诊等多方面的难题。非常时期,相信只要每个人严格遵守防疫要求、规范我们的生活方式,正规规范的治疗,我们可以众志成城、共克时艰,终将取得这场战“疫”的胜利。
 
参考文献
 
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[1] Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. January 2020, S0140-6736(20)30183-5. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
 
[2] Booth CM, Matukas LM,Tomlinson GA, et al. Clinical Features and Short-term Outcomes of 144 Patients With SARS in the greater Toronto Area. JAMA. 2003, 289(21):2801-2809. doi:10.1001/jama.289.21.JOC30885
 
[3] AllardR, Leclerc P, Tremblay C, at al. Diabetes and the severity of pandemic influenza A (H1N1) infection. Diabetes Care. 2010, 33(7):1491-1493. doi:10. 2337/dc09-2215
 
[4] Vanden Brand JM, Smits SL, et al. Pathogenesis of Middle East respiratorysyndrome coronavirus: MERS coronavirus infection in humans and animals. J Pathol. 2015, 235(2):175-184. doi:10.1002/path.4458
 
[5] YangJ-K, Lin S-S, Ji X-J, et al. Binding of SARS coronavirus to its receptordamages islets and causes acute diabetes. Acta Diabetol. 2010, 47(3):193-199.doi:10.1007/s00592-009-0109-4
 
[6] WuF, Zhao S, Yu B, et al. A new coronavirus associated with human respiratorydisease in China. Nature. February 2020. doi:10.1038/s41586-020-2008-3
 
[7] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,中国住院患者血糖管理专家组.中国住院患者血糖管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.01.001.
 
[8]中华医学会糖尿病学分会,糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议[J].中华糖尿病杂志, 2020,12(2):73-75.
 
[9] 国家卫生健康委员会,国家中医药管理局. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版). 2020
 
[10] 李晓牧,朱大龙。糖尿病患者合并新型冠状肺炎的管理建议,中华糖尿病杂志, 2020,12(02) : 73-75.
 
[11] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.
 
[12] 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会编写组成员. 新型冠状病毒肺炎疫情期间老年糖尿病患者疾病管理与应急指引. 中国糖尿病杂志, 2020, 28(1):1-5. doi:10. 3969/j. issn. 1006?6187. 2020. 01. 001.
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