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并发症的学问!DPN防治之路,新选择带来更多可能……
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循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/8/26 17:06:00    加入收藏
内容概要:

 

 
编者按
 
糖尿病并发症管理学问多!日常管理中的一个小疏忽,例如没有及时发现和处理下肢/足部的小伤口,即可能引发截肢甚至更严重后果;而糖尿病周围神经病变(DPN)也许正是罪魁祸首。糖尿病患者应如何尽早识别DPN,我国新上市的乙酰左卡尼汀(斯考特?)又将对治疗选择产生怎样的影响?北京大学第三医院洪天配教授进行了详细阐述。
 
糖尿病日常管理除降糖外还应关注并发症,足部护理特别重要
 
洪天配教授:最新流行病学调查数据显示,我国糖尿病患者总数接近1.3亿,患病率高达12.8%,糖尿病防治工作仍面临严峻挑战。在糖尿病患者的日常管理中,综合措施包括合理饮食、运动治疗、药物治疗、血糖监测和健康宣教“五驾马车”。如管理不当会影响病情控制,导致糖尿病并发症发生发展。控糖达标非常重要,但其最终目的是预防、延缓、减轻并发症的发生发展,提高生活质量,延长寿命。而实际上,很多糖尿病并发症长期未得到识别和诊断,从而延误了干预时机。
 
以足部护理为例,为何其在糖尿病患者日常管理中特别重要呢?因为糖尿病可能导致下肢神经和血管病变,足部感觉迟钝、供血差,易发生感染、破溃、甚至坏疽,即糖尿病足。因此在日常管理中,要特别注意观察足部的情况,一旦发生感染迹象要及时处理。
 
糖尿病并发症管理应一视同仁,神经病变/糖尿病足等切莫忽视
 
洪天配教授:由糖尿病并发症导致的对于健康和寿命的影响是糖尿病的主要危害,从某种程度上来说,糖尿病并发症所致的健康损害和经济负担都远远超过了糖尿病本身。糖尿病慢性并发症主要包括心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病性下肢血管病变、糖尿病足等。
 
近年来的研究热点多聚焦于如何减少糖尿病患者大血管和微血管并发症,降糖药心血管结局研究(CVOT)进展喜人,糖尿病肾病和视网膜病变也得到较多关注。相比之下,像糖尿病神经病变、糖尿病足等问题更易被忽视,但其危害非常严重,致死致残率高。数据显示,45%~60%的糖尿病足溃疡因神经病变引起,非创伤性截肢的原因中DPN占比可高达75%。因此,我们在关注心血管、肾脏、眼部并发症的同时,也要高度重视神经病变等其他并发症的诊治。
 
及时筛查和识别DPN,临床疑诊者应尽早开始治疗
 
洪天配教授:糖尿病患者需尽早启动DPN防控。确诊糖尿病的患者,应至少每年进行1次DPN筛查;对于糖尿病病史较长或合并糖尿病视网膜病变及肾病等微血管并发症的患者,可酌情缩短筛查时间间隔。
 
糖尿病患者出现以下情况应高度怀疑为DPN:
 
有肢体疼痛、感觉异常或运动障碍等多发性周围神经病的表现;
 
有体温调节和泌汗功能异常,或有胃肠功能紊乱、静息时心动过速等表现但检查未发现相应脏器病变;
 
5项体征检查(包括针刺痛觉、温度觉、震动觉、腱反射和触觉检查),≥2项阳性,可考虑远端对称性多发神经病变(DSPN)临床诊断。
 
对于临床疑诊DPN的患者,应尽早开始治疗;同时,有条件者应行相关检查,以进一步明确诊断。
 
DPN药物种类较多,临床应遵循个体化治疗原则
 
洪天配教授:DPN治疗药物种类繁多,临床上应根据患者具体情况进行个体化治疗。对于新诊断DPN患者,可选择单药起始,首选能针对多种发病机制的单药治疗。但临床上这种药物比较少,大多数药物仅针对一种发病机制,因此对于症状比较严重的、已发展到DPN中晚期的患者,也可以联合起始治疗。对于经过一些药物治疗但疗效不佳的DPN患者,建议换用或联合其他作用机制的药物。
 
乙酰左卡尼汀适用人群广泛,不同病程阶段DPN患者均可使用
 
洪天配教授:乙酰左卡尼汀虽然在我国上市时间不长,但在国际上已有35年临床应用经验。该药适用人群广泛,包括不同病程阶段的DPN患者:
 
临床疑诊或新诊断的患者,符合以下条件者,可应用乙酰左卡尼汀治疗:明确的糖尿病病史;诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;临床症状和体征与DPN表现相符;有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者,5项体征检查中任1项异常,无临床症状者5项体征检查中任2项异常。
 
已确诊DPN、但既往治疗疗效不佳的患者,可换用乙酰左卡尼汀,或在原来治疗基础上联合乙酰左卡尼汀治疗。
 
有痛觉过敏的DPN患者:主要表现为轻微触碰皮肤即感到疼痛难忍,例如穿鞋袜、盖被子等正常动作时均感到疼痛。因乙酰左卡尼汀兼具减轻痛觉过敏的独特机制,因而对于有该类症状的患者尤为适合。
 
DPN联合治疗是重要策略,乙酰左卡尼汀可广泛联合其他各种药物
 
洪天配教授:DPN联合治疗的原则是机制互补,只要是作用机制不同的药物原则上都可以联合使用。例如,改善代谢紊乱药物联合神经营养修复药物,还可以联合镇痛的对症药物。因乙酰左卡尼汀的作用机制独特,不同于以往任何一种DPN治疗药物,因此原则上,该药可与其他所有DPN治疗药物联合使用。
 
乙酰左卡尼汀为口服制剂,使用方便,便于联合,推荐剂量为500 mg tid,长期使用。例如,乙酰左卡尼汀可与甲钴胺、α-硫辛酸、依帕司他等针对不同发病机制的药物联合使用,也可与度洛西汀、普瑞巴林等针对疼痛症状的药物联合使用。具体组合方式因人而异,视临床情况而定。
 
结语
 
在糖尿病并发症管理中,DPN是不可忽视的重要一环。所有糖尿病患者均应尽早启动DPN防控措施,通过症状/体征等筛查发现临床疑诊DPN者,即应尽早开始治疗。乙酰左卡尼汀适用人群广泛,包括新诊断或已确诊但疗效不佳的不同病程DPN患者均可使用。该药为口服制剂,使用方便,既可单药治疗,也可与其他DPN治疗药物广泛联合,为我国DPN治疗方案的探索提供了更多可能。
 
专家简介
 

 
 
洪天配
 
二级教授,主任医师,博士生导师。2003年至今担任北京大学第三医院内分泌科主任,2014~2018年兼任检验科主任。
 
担任北京医学会糖尿病学分会现任主任委员、中华医学会内分泌学分会副主任委员兼糖尿病学组组长、中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长等。
 
担任《中华内分泌代谢杂志》副总编、《国际内分泌代谢杂志》副主编、《中国糖尿病杂志》副主编、《中国医学前沿杂志》副主编、《Diabetes Care中文版》副主编、《JCEM中文版》副主编,担任Chronic Dis Transl Med、《北京大学学报(医学版)》《中华医学杂志》《中华糖尿病杂志》《中国实用内科杂志》等期刊的编委,担任BMJ、Diabetes Care、Diabetologia、JCEM、Diabetes Obes Metab等多个SCI期刊的审稿专家。牵头制订中华人民共和国卫生行业标准《糖尿病筛查和诊断》。
 
主要研究方向是糖尿病基础与临床研究、干细胞分化研究、内分泌与生殖健康研究。先后负责过国家级和省部级科研课题20余项,包括国家自然科学基金8项(面上项目6项、重点项目1项、重大研究计划1项)等。在国内外核心期刊上发表论文300余篇,其中在JAMA、Diabetologia等著名期刊发表SCI论文60余篇。 


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