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“后生可畏”——关注年轻发病2型糖尿病患者的降糖治疗势在必行
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专家访谈 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/8/25 19:27:00    加入收藏
内容概要:
 
编者按:近年来,与传统的晚期发病2型糖尿病(T2DM)相比,年轻发病T2DM患者得到越来越多的关注。这些年轻T2DM患者“后生可畏”,有着独特的发病机制,病程会更长,需要特别关注和早期积极干预。VERIFY研究为这些年轻T2DM患者的治疗带来了哪些重要启示?维格列汀与二甲双胍的单片复方制剂在其未来治疗中将扮演怎样重要的角色?《国际糖尿病》特邀采访了中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)的翁建平教授,让我们一起聆听翁教授的独到见解。
 
《国际糖尿病》:2019年IDF大会公布的VERIFY研究亚组结果使早发糖尿病患者受到了关注。您认为这些早期发病T2DM患者的特征与过去常关注的晚期发病T2DM有什么不同?
 
翁建平教授:与过去常关注的晚期发病T2DM患者相比,早发T2DM患者有着不同的特征。我个人自2001年就开始关注早发2型糖尿病,课题“早发2型糖尿病的分子遗传学基础”获得广东省自然科学基金重点项目资助,当时我们定义早发2型糖尿病的年龄截点是40岁以下。首先,早发T2DM与晚期发病T2DM患者的发病机制不同。早发T2DM患者更多具有遗传背景,一些遗传因素使其β细胞功能不足的特征更显著,胰岛素抵抗相对较轻。其次,其发病更早,故病程会更长。第三,生活方式及环境因素在其发病中的作用可能有所差异。当然,两者的治疗方式也不一样。VERIFY研究无疑给我们提供了一个非常好的机会来探讨同样的治疗方式对上述两类患者的疗效是否存在差异。可喜的是,研究发现,对于早发T2DM患者而言,早期联合治疗能带来更多获益。
 
《国际糖尿病》:VERIFY研究亚组分析结果显示,早期联合治疗可使早发T2DM患者长期获益更多,起始治疗失败风险更低,您认为这一结果未来对早发2型糖尿病患者的治疗决策有什么重要意义?
 
翁建平教授:与晚发T2DM患者相比,早发T2DM患者的发病机制不同。因此,同样的治疗方式对其血糖控制及预后的影响可能会有所不同。早在2018年,瑞典隆德大学的 Leif Groop教授就提出了糖尿病的新分类,将糖尿病分为自身免疫性糖尿病、胰岛素缺乏型糖尿病、胰岛素抵抗型糖尿病、肥胖相关的糖尿病和年龄相关性糖尿病。这种新的分类方法在全球20多个不同人群(包括纪立农教授开展的中国研究人群)研究中得到了验证。根据这种新的分类,早发T2DM属于胰岛素缺乏和肥胖相关的糖尿病,不属于自身免疫性及晚发相关的糖尿病。因此,我们有必要关注其治疗。
 
就治疗决策而言,对于早发T2DM患者,不论是新的分类法还是VERIFY研究结果以及我个人经验均支持“针对β细胞功能不足,有必要进行早期控制;而早期控制时可选择联用不同作用机制的药物”。其中,VERIFY研究结果为我们在临床实践中“对早发T2DM患者尽早联合治疗”提供了最强有力的循证证据。当然,对于早发2型糖尿病,我们治疗的最终目的是减少相关并发症的发生。因此,未来有必要进一步深入探讨同样的治疗方法对早发T2DM患者和传统晚发T2DM患者并发症风险的影响是否存在差异。
 
《国际糖尿病》:VERIFY研究结果显示早期联合治疗具有良好的安全性。您认为其机制是什么?对于早发2型糖尿病患者,制定治疗决策时应考虑哪些因素?
 
翁建平教授:低血糖风险及心血管安全性等安全性问题,是拟定糖尿病治疗方案时需考虑的重要因素。VERIFY研究结果显示,早期联合治疗有助于减少低血糖风险。从这个意义上来说,早期联合治疗是安全的。
 
临床惰性是阻碍T2DM患者治疗达标的重要因素。我和国内很多同事在前期的研究中第一次证明了单药治疗未能控制血糖后,及时进行二联和三联用药能明显提高2型糖尿病治疗达标率。但是临床实践中,医生往往习惯于在单药治疗失败后,先进一步进行药物剂量调整,还不达标才会进行联合治疗。这种传统的阶梯式治疗,尤其是没有及时调整药物的阶梯治疗,是导致患者达标率较低、长期暴露于高血糖环境的重要原因。而长期高血糖环境不仅会进一步加重β细胞受损,还会增加微血管及大血管并发症的发生风险。早期联合治疗在不增加低血糖发生风险的情况下,可实现更佳的血糖控制,提高达标率,能为患者带来更多持久获益。
 
因此,对于早发T2DM,我们应首先判断其是否属于真正意义上的T2DM,确认其属于新分类里面的胰岛素不足而非晚发相关的糖尿病、肥胖相关的糖尿病、自身免疫性糖尿病;然后尽早采用联合治疗,以期在不增加低血糖风险的情况下尽早实现血糖控制达标。当然,我们还应及时了解患者的生活方式。若早发T2DM患者存在不良生活方式等环境因素,应及时与营养学家等进行协作管理。此外,充分了解患者的遗传背景也有重要意义。这一方面有助于帮助患者理解联合治疗的必要性,另一方面也能为有家族遗传背景、存在较高遗传风险的家庭成员的早期糖尿病预防提供很好的警示。
 
《国际糖尿病》:目前DPP4抑制剂维格列汀与二甲双胍的单片复方制剂——宜合瑞,已经在临床得到应用,您认为这种单片复方制剂的疗效和安全性有哪些优势?
 
翁建平教授:单片复方制剂确实有其独特的优势。VERIFY研究证明了维格列汀与二甲双胍早期联合治疗的获益,而两者的单片复方制剂宜合瑞?则有助于提高早期联合治疗的使用率,避免患者因未及时增加药物而延迟联合治疗。此外,单片复方制剂中的两种药物成分可实现机制互补,在增加胰岛素敏感性的同时促进葡糖糖依赖性胰岛素的分泌,能更好地实现血糖控制且不增加低血糖风险。此外,复方制剂还有助于简化治疗、提高患者治疗的依从性和满意度。因此,其具有良好的临床应用前景,特别是对于一些基层医院,使用会更方便。此外在当前疫情形势下T2DM患者可以采取长处方治疗,及时的早期联合用药可以减少患者短期血糖失控的风险,增加依从性,更有利于血糖长期稳定控制。


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