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原醛症诊治中常见的九大误区,您入坑了吗?| CEA2020
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专家论述 循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/8/25 19:04:00    加入收藏
内容概要:

 

编者按:目前,原发性醛固酮增多症(简称“原醛症”,PA)的诊治状况不容乐观,仅有1/1000的患者被筛查和诊断。如何才能避免该病诊治的常见误区,切实提高其诊治水平?7月10日,2020中国医师协会内分泌代谢科医师年会(CEA2020)上,重庆医科大学附属第一医院李启富教授结合自己的临床经验和体会,详细介绍了PA诊治的九大误区。
 
李启富 教授
 
重庆医科大学附属第一医院
 
误区一
 
PA是一种少见或罕见病
 
有数据显示,高血压患者中约5%~10%为PA,以此推算在中国2.5亿多高血压患者中,PA患者大约有1250~2500万人。PA-China研究更是发现,新诊断高血压患者中原醛患病率为4%~7%(图1)。由此可见,PA其实是一种被忽略的常见病。
图1. PA-China:新诊断高血压患者的PA患病率为4%~7%
 
Zhixin Xu/李启富. JACC 2020; 75(16): 1913-1922.
 
误区二
 
没有低血钾,PA可能性小
 
PA是由肾上腺醛固酮的自主分泌所导致的。肾上腺皮质病变会导致血醛固酮水平升高、血肾素水平下降,引起高血压,可伴低血钾(10%~30%)。而PA-China显示,PA患者中伴有低血钾者仅有17.5%。仅在伴有低血钾的高血压等高危人群中进行PA的筛查,导致仅小部分的PA被筛查和发现。日本指南和梅奥临床中心均推荐所有高血压行至少一次血ARR测定。因此,正确的观点是,应该对所有高血压患者采用立位ARR测定进行PA筛查。
 
误区三
 
筛查前必须药物洗脱
 
2016年美国PA指南强调进行规范化筛查,提出了PA筛查的注意事项。比如,停用包括螺内酯在内的利尿剂≥4周;停用β受体阻滞剂、可乐定、非甾体抗炎类、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ACEI及ARB≥2周等。但是,这种苛刻的药物洗脱要求,可能导致很多医生尤其是基层医生放弃PA筛查。实际上,螺内酯、ACEI、ARB、β受体阻滞剂等药物可导致筛查结果假阴性,若筛查结果为阳性,筛查仍具有意义。从这个意义上来说,在PA筛查前,并不是必须要进行药物洗脱。只有筛查结果处于临界状态(临床高度怀疑PA)时,才有必要经药物洗脱后再次筛查。
 
误区四
 
患者血醛固酮浓度一定高
 
PA患者的血浆醛固酮及肾素浓度可受多种因素的影响。PA患者血浆醛固酮浓度可以增高,也可以正常;肾素水平可以降低,也可以正常。因此,血浆醛固酮正常不能够排除PA。
 
误区五
 
肾素活性测定优于肾素浓度
 
国内外研究显示,采用放射免疫法间接测定肾素活性(PRA)和化学发光法直接测定肾素浓度(PAC或DRC),两种方法只要能够确保检测准确,诊断效率是相当的(表1)。但是,化学发光法容易标准化且可同时测定醛固酮水平,便于推广应用,有取代放射免疫法的趋势。
 
表1. 放射免疫法和化学发光法对PA的诊断效率相当
误区六
 
盐水负荷试验优于卡托普利试验
 
李教授通过一例卡托普利试验(CCT)结果阴性而盐水负荷试验(SIT)结果阳性的PA患者的真实案例,引出了对CCT试验结果准确性的思考。研究发现,采用试验后醛固酮绝对值进行分析时,CCT与SIT的诊断价值相当。进一步分析发现,可能我们有必要更正指南中CCT的诊断切点(表2)。CCT在门诊即可进行,具有一定的推广应用优势。
 
表2. 应更正指南中CCT的判断切点
误区七
 
可完全依赖CT决定是否手术
 
对于CT检查发现结节的PA,只有经肾上腺静脉采血(AVS)确定醛固酮是单侧优势分泌后,才能在腹腔镜下行肾上腺切除术。不过,年龄小于35岁的典型PA患者,若CT可见单侧肾上腺低密度结节(>10 mm)、对侧正常,则可直接手术。
 
实际上,CT并不能发现所有腺瘤。此外,双侧肾上腺皮质增生的CT扫描也可呈现“结节”“腺瘤样”。另外,在40岁以上PA患者中,肾上腺无功能腺瘤较为常见。有研究显示,CT分型的准确性仅有64%。因此,我们不能轻信CT,AVS才是PA分型的金标准。
 
误区八
 
应对肾上腺腺瘤(APA)行肿瘤剥离术
 
鉴于CT显示仅有单个“肿瘤”的PA患者,往往术后会发现多个结节。因此,PA患者原则上应选择整个患侧的肾上腺全切而非肿瘤剥离术。
 
误区九
 
APA手术后血压一定恢复正常
 
对PA手术(PASO)的研究发现,术后生化完全缓解率可达94%,但临床完全缓解率(停止降压药且血压正常)仅有37%(图2)。因此,APA手术后血压并不一定能恢复正常。这可能与部分PA患者同时合并原发性高血压有关。但是,鉴于PA治疗的目的是延长寿命、减少心血管并发症,APA手术的获益仍值得期待。有研究显示,APA手术后患者的全因死亡风险可下降50%。
图2. PASO研究术后结局统计结果
 
小结
 
中国PA诊治现状堪忧。建议所有高血压患者均接受PA筛查,至少进行1次ARR。在PA筛查之前,药物洗脱不是必须的。PA确诊试验选择SIT、CCT均可。诊断分型时,不要轻信CT结果,AVS才是金标准。APA手术应选择病侧肾上腺全切。最后,希望大家牢记并避免上述PA诊治误区,切实改善我国PA诊治现状。


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