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全方位守护老年“糖友”,田慧教授深度解析老年糖尿病患者的综合管理!
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循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/8/25 18:53:00    加入收藏
内容概要:

 

 
编者按
 
随着我国老龄人口的增多,老年糖尿病患者人数亦不断攀升。老年糖尿病患者千人千面多样性的表现,对临床医生提出了很大的挑战。中国老年医学学会老年内分泌代谢分会主编的《中国老年2型糖尿病诊疗措施的专家共识(2018年版)》为老年糖尿病的综合管理提出了指导性建议。2020年7月4~5日,在第六届老年骨质疏松与糖尿病新进展交流大会上,田慧教授深度解析老年糖尿病患者的综合管理。现小编整理其精华,以飨读者。
 
形势严峻:老年糖尿病患者基数大、增速快、危害大
 
近40年我国糖尿病患病情况调查结果显示,2017年2.4亿老龄人口(≥60岁)中糖尿病5016万,预计2019年2.54亿老龄人口(≥60岁)中糖尿病患者达7616万。约60%老年人存在糖代谢异常,40%~70%老年人存在高血压病,30%~50%老年人存在血脂紊乱。30%~40%老年人同时存在糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症(代谢综合征)。中国3B研究显表明高血糖、高血压和血脂紊乱三者并存将使心脑血管死亡风险增加3倍。
 
老年糖尿病人群中,约30%在进入老年前患糖尿病,约70%为进入老年后新发糖尿病。老年前发病者总体动脉粥样硬化程度重于老年后发病者,心脏肾脏损害、心血管死亡风险高于老年后发病者;糖尿病视网膜病变风险明显高于老年后发病者。历次全国糖尿病调查的数据均显示糖尿病患者的知晓率、治疗率和达标率均低于50%,这是导致糖尿病并发症频发且预后不良的主要原因之一。所幸,老年糖尿病患者人群中大部分可以通过“四早”(早预防、早诊断、早治疗、早达标)实现优化管理。
 
面面俱到:老年糖尿病的综合评估一样都不能少
 
进入老年后的退行性改变,包括生活方式改变、生活环境改变、运动能力改变、思维方式改变、自理能力改变等,会使个体差异很大。《中国老年2型糖尿病诊疗措施的专家共识》推荐对每一位老年患者进行综合评估,根据患者实际情况,综合分析后制定个性化的治疗方案和控制目标。具体如下:
 
从代谢角度,应充分评估:
 
血糖水平:空腹血糖≥5.6mmol/L为异常(IFG),≥7.0mmol/L为糖尿病;标准(75g无水)葡萄糖或(100g)馒头餐负荷后≥7.8mmol/L为糖耐量低减(IGT),≥11.1mmol/L为糖尿病;随机血糖≥11.1mmol/L为糖尿病嫌疑,需复查; 
 
血压(晨起、上午、下午、晚间):正常(非诊室血压)<130/85mmHg;
 
血脂四项(以检测实验室正常值为准):总胆固醇(TCh),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,糖尿病患者>2.6mmol/L伴存动脉硬化就需要管理),甘油三酯(TG); 
 
血尿酸(Ua):≥420μmol/L为高尿酸血症(不分性别); 
 
腰围:男性≥90cm、女性≥85cm为腹型肥胖;
 
血同型半胱氨酸:高于实验室检测正常值为高同型半胱氨酸血症;
 
体质量指数(kg/㎡):≥24kg/㎡为超重,≥28kg/㎡为肥胖。
 
从糖尿病慢性并发症角度,应充分评估: 
 
外周动脉粥样硬化性病变检查:足背动脉触诊,颈动脉或下肢动脉超声;
 
糖尿病肾病检查:尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值(mg/g)测定;
 
糖尿病视网膜病变:眼科专科检查;
 
糖尿病外周神经病变:足部皮肤温度、触觉、128Hz音叉及10g尼龙丝检测;
 
糖尿病植物神经病变:心率变异性检测,胃肠功能评估,排尿功能问询(必要时做进一步检查);
 
糖尿病足:观察足部外观变化,是否合并感染、溃烂等; 
 
糖尿病牙龈病变:观察牙龈和牙齿形态改变,必要时口腔专科就诊; 
 
老年糖尿病相关皮肤损害:湿疹,足(甲)癣,干燥性皮炎,神经性皮炎。
 
从脏器功能角度,应充分评估: 
 
心脏功能:脉率、心电图筛查,必要时冠脉CTA;
 
呼吸功能:简易肺部听诊,必要时肺功能、肺部CT检测;
 
肾脏功能:血肌酐、尿素测定,计算eGFR,了解有无除糖尿病以外的肾损害;
 
中枢神经功能:智能(记忆力、计算力、识别反应能力,简易MMSE量表)评估,缺血性脑病(脑MRI、MRA成像);
 
神经心理评估:神经心理(MoCA量表)、精神状态(老年抑郁量表);
 
骨质疏松症排查:双能X线骨密度(腰、髋关节);
 
营养状态评估:形体测量(体重/身高,腰围),代谢指标;
 
老年行为功能:听力、视力(粗评或专科检查),运动平衡能力(握力器、3米折返走)。
 
量身定制:选择降糖药兼顾2型糖尿病状态及血糖控制水平
 
老年糖尿病人群中优质患者不在少数,关注起点、平衡靶点、全程管理有助于改善老年糖尿病患者的生存质量。糖尿病经典“五架马车”仍是重要指导方针,重视患者教育提高自我管理、血糖监测水平、学会吃“糖尿病饭(根据患者糖脂蛋白代谢谱选择合适的食物品种和量、适当定量分餐、进食顺序先汤菜后主食、控制进食速度)”、制定有益于改善血糖又能增强体质的运动计划是糖尿病的基础治疗,有效、合适的降糖药物是重要的支持治疗。在新型降糖药物层出不穷、经典老药持续发光的形势下,降糖药物的选择仍要回归2型糖尿病的发展阶段,兼顾血糖控制水平和影响因素。
 
在众多高水平临床研究、国际指南的基础上,结合我国老年糖尿病患者的特点,《中国老年2型糖尿病诊疗措施的专家共识》推荐老年2型糖尿病降糖药物治疗路径如下:
图1 老年2型糖尿病降糖药物治疗路径
 
老年糖尿病患者个体差异较大,可谓千人千面。临床应用降糖药时,有诸多注意事项:
 
在HbA1c<7.5%时,首先选用低血糖风险小的降糖药单用或联合应用;除国际通常推荐的二甲双胍之外,根据我国老年糖尿病患者的饮食习惯和血糖变化特点,糖苷酶抑制剂和二肽基酶4-抑制剂也可以作为不适合二甲双胍治疗的老年糖尿病患者首选的降糖药物。
 
在启用胰岛素促分泌剂或胰岛素时,需先进行防治低血糖的知识宣教,保证饮食量、运动量和胰岛素用量三点的平衡。
 
对胰岛素分泌不足的老年患者,需及时启用胰岛素治疗,有条件先选用基础胰岛素,后选用预混胰岛素。提倡联合口服降糖药弥补胰岛素制剂不能覆盖的时段,以减少胰岛素用量,降低低血糖发生风险。
 
初诊HbA1c>9.5%且存在高血糖毒性时,需采用每日3~4次胰岛素注射甚至持续胰岛素泵皮下注射的强化血糖管理措施。待纠正糖毒性、改善胰岛β细胞功能后可减少胰岛素注射次数甚至停用胰岛素。不建议多次胰岛素注射模式用于老年糖尿病患者的日常治疗。 
 
制定药物治疗方案后,督促实施,根据血糖监测情况,定期调整。
 
多措并举:优化老年糖尿病综合管理,保脏器功能、避长/短期并发症
 
随着对糖尿病的认识逐渐深入,糖尿病治疗策略已经从以降糖为中心转化为综合控制多项代谢危险因素以改善预后。老年糖尿病患者的综合管理重在预防心血管病变、缺血性脑梗死、糖尿病肾病和肾功能不全、下肢动脉闭塞、糖尿病外周神经病变、糖尿病足、糖尿病视网膜病变和失明、老年骨质疏松与关节病变等。保护重要脏器的功能始于三高——高血压、高血脂、高尿酸的控制,下表列出了不同条件下老年2型糖尿病患者多项代谢异常的控制标准。
 
表1 老年2型糖尿病患者多项代谢异常的控制标准
结语
 
关口前移从改变理念开始,老年糖尿病防治要“四早”。老年糖尿病患者个体差异大,应综合评估、个体化定标,力争最优治疗方案实现最大获益。临床实践中重视基础治疗,保护患者胰岛功能;药物治疗不应困于年龄,而是根据患者糖代谢和血糖水平、关注脏器功能保护和药物代谢及相互影响,选择有效、有益、便利的降糖药治疗模式。同时,综合控制各项心血管相关代谢异常,最大程度延缓糖尿病相关并发症,还老年“糖友”晚年健康幸福!
 
参考文献:
 
1.《中国老年2型糖尿病诊疗措施的专家共识》中华内科杂志 2018, 57(9):626-641.
 
2. BMJ 2020;369:m997.http://www.chyxx.com/industry/202004/854512.html
 
3. EASD2019, Oral Presentation # S20
 
4. Chetan S  et al. Clinical Interventions in Aging 2013:8 419–430.
 
5. Davies MJ,et al. Diabetologia. 2018 Oct 5. doi: 10.1007/s00125-018-4729-5.


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