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要刷屏了!CDS/CSE心肾共识4大亮点一览无遗
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指南解读 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/8/25 16:33:00    加入收藏
内容概要:

 

编者按:
 
我国成人糖尿病患病率迅速攀升,心肾疾病是其致残致死的主要原因。因此,2型糖尿病(T2DM)合并心肾疾病的综合管理至关重要,且目前仍是横亘在我国内分泌科医务工作者面前的一个巨大挑战。为了给临床医生在此类患者中降糖治疗决策提供参考,由中华医学会糖尿病学分会(CDS)主任委员朱大龙教授与中华医学会内分泌学分会(CSE)前任主任委员母义明教授牵头,两大学会联合制定的《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》(以下简称“共识”)于6月25日在《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》同步发布。两大学会重磅推出的此版共识,具体有哪些亮点呢?一起随小编来看看吧!
 
亮点一
 
防患于未然——对T2DM患者进行心血管风险评估与肾病筛查
 
推荐T2DM患者每年至少系统评估心血管风险1次,对于心血管风险高危或单个危险因素达到启动治疗水平者,应及时采取相应的临床干预措施
 
推荐T2DM患者每年至少检测1次尿常规、尿白蛋白/肌酐比值及血清肌酐,以早期发现CKD
 
表1. T2DM患者的心血管风险分层
亮点二
 
有的放矢——明确T2DM合并心肾疾病患者的血糖管理策略和控制目标
 
推荐包括生活方式干预、降糖药物治疗、血糖监测及糖尿病教育在内的综合管理是T2DM合并心肾疾病患者血糖管理的基本策略
 
推荐糖尿病病程较长、已合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或心血管风险极高危的T2DM患者的HbA1c目标值为<8%
 
推荐T2DM合并心力衰竭(HF)患者的HbA1c目标范围控制在7%~8%
 
推荐年龄<40岁的T2DM合并慢性肾脏病(CKD)患者及≥40岁的CKD 1~2期患者的HbA1c目标值为6.5%~7.5%;未使用胰岛素治疗的CKD 3~4期患者HbA1c目标值为7.0%~7.5%;正在使用胰岛素治疗的CKD 3~4期及接受透析治疗的患者HbA1c目标值为7.5%~8.5%
 
推荐在T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者中,若患者年龄≥60岁或预期寿命<5年或反复出现低血糖发作,HbA1c目标值放宽至8%~9%
 
亮点三
 
越辩越明——二甲双胍的一线地位不变
 
如果没有禁忌证或不耐受,二甲双胍应作为T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、HF或CKD患者的一线降糖药物,并且一直保留在治疗方案中
 
?UKPDS研究显示,二甲双胍治疗可使心肌梗死风险降低39%、卒中风险降低41%、全因死亡风险降低36%。UKPDS结束后的10年延长期随访研究显示,二甲双胍仍可显著降低心肌梗死和全因死亡的风险。
 
?对于合并心肾疾病的T2DM患者,也有多项荟萃分析和大型观察性研究显示,二甲双胍可改善心血管和肾脏结局,降低心血管死亡和全因死亡风险,并且具有其他方面的潜在获益。
 
?另外,已发表的被证实有心肾获益的新型降糖药物均在二甲双胍作为标准治疗的基础证实了降糖外获益。
 
因此,基于已公布的临床研究结果,并考虑到疗效、安全性和卫生经济学等因素,该共识仍然推荐二甲双胍一线地位,并且一直保留在治疗方案中。
 
亮点四
 
后浪奔涌——肯定SGLT2i与GLP-1RA的心肾获益与二甲双胍之后的优选地位
 
推荐对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者,不论其HbA1c是否达标,建议联合具有心血管获益证据的GLP-1RA或SGLT2i,以降低心血管事件风险
 
推荐对于T2DM合并HF患者,不论其HbA1c是否达标,建议联合SGLT2i,以降低HF住院或进展风险
 
推荐对于T2DM合并CKD患者,不论其HbA1c是否达标,建议联合SGLT2i,以改善肾脏结局;若不能使用SGLT2i,建议选择具有肾脏获益证据的GLP-1RA
 
推荐如果患者已经采用不包含SGLT2i或GLP-1RA在内的二联(甚或三联)降糖治疗方案且HbA1c已达标,在加用SGLT2i或GLP-1RA时,可考虑停用一个二甲双胍以外的降糖药物或减少其剂量;如果患者在联合SGLT2i或GLP-1RA治疗3个月后HbA1c仍未达标,可启动包括胰岛素在内的三联治疗
 
随着越来越多的CVOT结果公布,一些GLP-1RA和SGLT2i被证实对合并ASCVD或心血管风险极高危的T2DM具有心血管获益。而在合并HF的T2DM患者中,SGLT2i的CVOT以及ROT(CREDENCE)一致显示这类药物可使T2DM患者HF住院风险大幅降低。但是,GLP-1RA的HF获益目前尚存争议。在合并CKD的T2DM患者中,卡格列净是首个完成肾脏结局试验(ROT)的降糖药物。卡格列净的ROT主要终点及恩格列净、卡格列净、达格列净的CVOT次要终点研究结果均显示SGLT2i对肾脏硬终点(肌酐倍增、终末期肾病、肾脏或心血管死亡)有显著改善作用。
 
表2. 各类降糖药物对ASCVD、HF及CKD的影响
因此,对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者,共识推荐无论HbA1c是否达标,只要无禁忌证都应在二甲双胍基础上加用具有心肾获益的SGLT2i或GLP-1RA。
图1. T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者的降糖药物治疗路径


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