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“防未病,治已病”:应对糖尿病,真相就这么简单?
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循证视点 基础研究 综合领域  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/6/23 21:52:00    加入收藏
内容概要:
 
据2020年4月底发表于BMJ的大型流调数据,我国成人糖尿病流行情况再创新高,患者总数近1.3亿,患病率达12.8%[1]。面对糖尿病患者越来越多的严峻现状,“节源开流”是必须的了。其实,道理说起来简单,就是预防和治疗双管齐下,但在临床实践过程中具体应该怎么办?有没有一种简便易行的方法,可以从防到治、全程应对糖尿病?
 
为全面、深入探索糖尿病防治中的多维管理方法,2020年6月12~14日,第12届亚太拜耳华人糖尿病论坛(ABCD)以“多维智汇·云聚首”为主题,以线上直播方式,联合多学科领域大咖进行分享交流。本届论坛涵盖内容丰富,以三大篇章为序逐一展开讨论。
 
第一篇章:预防为先,守护心界
中国糖尿病预防:过去、现状及未来
 
老祖宗说得好,治未病才是上策。而回首过去,我国糖尿病预防确实敢为人先,实现了“全世界领先”的突破性进展,这是缘起于预防领域的丰碑——大庆研究。长达20~30年的随访结果证实,2型糖尿病(T2DM)是可以预防的,而糖尿病前期尤其是糖耐量减低(IGT)人群进展为糖尿病的风险极高(图1),应作为重点干预的高危人群。
图1. 大庆研究20年随访:中国IGT进展为糖尿病风险极高
 
着眼现状,我国糖尿病高发的三大流行因素包括宫内环境、肥胖高发和生活方式改变。在多种因素、多种机制的共同作用下,最终导致β细胞功能障碍,引发糖尿病。
 
即使现状严峻,未来依然可期。欧美等发达国家近年来糖尿病预防成效明显,经验可鉴。我国在对高危因素管控(例如餐后血糖和肥胖)、生活方式干预、以及糖尿病前期药物干预方面均进行了积极探索,并取得一定成就。以药物干预为例,从STOP-NIDDM到ACE研究,阿卡波糖可显著降低IGT人群T2DM发病风险18%~25%(图2)[2,3]。更可喜的是,原研阿卡波糖(50 mg tid)中选国家集采后日治疗费用不到1元,将大大助力中国糖尿病前期人群预防糖尿病!
图2. 阿卡波糖显著降低IGT人群T2DM发生风险
 
“及时止损”理念:糖尿病防治需分层管理、有的放矢
 
“及时止损”不仅是经济学和生活上的智慧,也适用于糖尿病管理从防到治的全过程。糖尿病前期人群庞大、隐患巨大,若不及时止损后果极其严重,及时干预则可延缓甚至逆转糖尿病进展。临床上如何正确识别止损点?这就需要进行危险分层,聚焦高危人群。2019年4C研究发现,与空腹血糖和HbA1c相比,由餐后高血糖导致的糖尿病风险最高,增加近3倍(图3)[4,5]。国内外预防循证也一致支持,IGT是糖尿病预防重点人群。
图3. 由餐后高血糖导致的糖尿病风险最高
 
糖尿病预防原则是在明确风险后进行分层管理。对于较低风险者,长期坚持生活方式干预即可取得明显效果;对于较高风险或有健康需求、有经济和医疗条件者,在生活方式干预基础上可考虑药物干预。阿卡波糖是目前中国唯一获得IGT适应证的药物(图4)。
图4. 阿卡波糖是目前中国唯一获得IGT适应证的药物
 
此外,值得注意的是,即使对于已进展为糖尿病甚至出现慢性并发症的患者,及时止损也是关键,可通过综合干预措施、持续降糖治疗,早干预早获益!
 
从治到防:守住糖尿病患者心脑血管事件的第一道火线
 
糖尿病是心脑血管病(CVD)最为明确的危险因素之一,而血栓形成是CVD发生发展的最主要病理过程,抗血小板治疗发挥着重要作用。近年来,关于糖尿病患者阿司匹林应用的循证不断更新。ASCEND研究是迄今为止样本量最大的评估小剂量阿司匹林对糖尿病患者CVD一级预防的研究,其结果进一步肯定了阿司匹林在糖尿病人群中一级预防的地位,并成为ESC/EASD、ADA指南更新的强有力依据。目前,国内外权威指南一致推荐阿司匹林用于心血管高危的糖尿病患者。临床实践中,应筛查心血管高危/极高危的糖尿病患者,规范使用阿司匹林治疗(75~100 mg/d),其中对高危出血人群给予质子泵抑制剂进行预防,以平衡获益风险。
 
第二篇章:多维视角,餐后无界
从肠道菌群到糖代谢调控:胆汁酸代谢成为关键拼图
 
科学网络数据显示,肠道菌群是21世纪以来爆红的“流量明星”。肠道菌群及其代谢物紊乱会对宿主健康产生不良影响,其中胆汁酸在糖代谢中的重要性不容忽视。2017年宁光院士和王卫庆团队的GUT研究首次证实,阿卡波糖100 mg tid可通过优化糖尿病患者的肠道菌群,影响人体胆汁酸构成,使游离胆汁酸比例上升,次级胆汁酸比例下降,从而降低血糖、驱动心血管及其他多重获益(图5)[6]。
图5. GUT研究揭示:肠道菌群-胆汁酸轴或是阿卡波糖获益机制
 
2020年,宁光院士和顾燕云团队的最新基础研究再传捷报,进一步探讨阿卡波糖获益机制[7]。结果证实,阿卡波糖可通过调控肠道菌群胆汁酸代谢,重塑宿主胆汁酸池分布,协调肝肠法尼醇X受体(FXR)信号通路;而且更重要的是,该研究发现胆汁酸组分的改善也可能作用于胰岛细胞,介导了阿卡波糖缓解β细胞过度代偿,降低高胰岛素血症,改善胰岛素抵抗。胆汁酸信号可能就是阿卡波糖具有“胰岛素节约”效应的机制之一。
 
血糖不止一面:TIR助力血糖监测进入新时代
 
葡萄糖目标范围内时间(TIR),一个让血糖精确度更细更高的全新指标,除了可直观体现血糖变化外,还与糖尿病多种慢性并发症显著相关。TIR每增加5%,对T2DM患者都会带来显著的临床益处。2019ADA指南首次将TIR纳入血糖管理的评估,标志着血糖精细化管理时代的开启。相应地,对降糖药物的要求也随之更高,采用新型血糖监测手段对既往常用口服降糖药进行血糖平稳性评估非常必要。
 
AIM研究首次提供了阿卡波糖控制TIR的数据,结果显示,预混胰岛素联合阿卡波糖100 mg可显著提高T2DM患者TIR近30%(图6),且有效控制全天血糖波动的效果优于联合二甲双胍[8]。该研究为中国精细化管理时代的糖尿病治疗策略提供了重要依据,提示阿卡波糖可作为糖尿病管理的优选方案。
图6. 阿卡波糖100 mg显著提高TIR,延长血糖达标时间
 
在该篇章最后,饶祖华院长从自身经历出发,分享了自己从一名内分泌医生到院长的成长过程中,是如何见证糖尿病管理的县域解决方案实施的,为基层糖尿病管理提供了宝贵的经验和建议。
 
第三篇章:平衡生活,开拓眼界
每个糖尿病患者都需要一份“脂肪险”
 
肥胖与T2DM常相伴发生,两者并存将带来更高的心血管疾病、癌症及死亡风险。因此,为每个糖尿病患者上一份“脂肪险”还真有必要。近年来研究发现,相比于肥胖,腹型肥胖是更值得关注的健康问题。越来越多证据指出,内脏脂肪是造成腹型肥胖的“元凶”。随着内脏脂肪的堆积,胰岛素抵抗程度加重、β细胞功能降低、糖尿病发生风险增加。因此,减少内脏脂肪成为延缓T2DM发生发展的关键一环。
 
既往研究发现,阿卡波糖可显著降低IGT/T2DM患者的体重、腰围,减少腹部脂肪堆积,且其减重效果随基线体重的增加而增强(图7)[9]。为深入探究阿卡波糖对内脏脂肪含量的影响,彭永德研究团队开展了一项RCT临床研究——VISA-T2DM,结果即将公布,让我们共同期待!
图7. 荟萃分析:阿卡波糖减重效果随基线体重的增加而增强
 
此外,关于糖尿病视网膜病变(DR)也是本篇章的重要话题。赵明威教授详细阐述了DR的识别与诊治问题,郗光霞教授则具体介绍了关于DR筛查与转诊、内分泌科应怎么操作的流程。守护糖尿病患者的眼健康,内分泌医生首当其冲,责无旁贷。
 
结 语
 
全国各地专家相约云端上线,ABCD论坛获得圆满成功。简言之,在糖尿病从防到治的全程管理中,阿卡波糖均可发挥重要作用;深挖机制,其可能通过肠道菌群-胆汁酸轴带来临床获益;而且,阿卡波糖可显著提高TIR,满足精细化管理的新需求。既可“防未病”,又能“治已病”,应对糖尿病,就是这么简单! 
 
参考文献
 
1.Li Y, et al. BMJ. 2020 Apr 28; 369:m997. doi: 10.1136/bmj.m997.
 
2.Holman RR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(11): 877-886.
 
3.Chiasson JL, et al. Lancet. 2002; 59(9323): 2072-2077.
 
4.沈赟, 等. 中华糖尿病杂志. 2020; 12 (02): 65-68.
 
5.Diabetes Care. 2019 May 31. pii: dc181390. doi: 10.2337/dc18-1390.
 
6.Gu Y, et al. Nat Commun. 2017; 8(1): 1785.
 
7.Qiu Y, et al. Diabetologia. 2020; 63(5): 1002-1016.
 
8.Gao F, et al. Diabetes Technol Ther. 2019 Oct 22.
 
9.Schnell O, et al. J Diabetes Complications. 2016; 30(4): 628-637.
 
重温2020 ABCD论坛学术内容
 
回顾顶尖大咖们的精彩演讲瞬间
 
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视频内容观看有效期截止到7月15日


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