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指南速递 :《绝经后女性骨质疏松症药物治疗指南》更新
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指南解读 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/4/16 0:06:00    加入收藏
内容概要:

美国内分泌协会(ENDO)去年在年会期间发布了《绝经后女性骨质疏松症的药物治疗临床实践指南》(以下简称“2019版ENDO指南”),而今年,该指南基于可对现有临床实践指南产生重大影响的新进展进行了要点更新。2019版ENDO指南发布后,以骨硬化蛋白为靶点的单克隆抗体Romosozumab获得了美国FDA、欧洲药物管理局等多个机构的批准,用于治疗骨质疏松症。与特立帕肽和阿巴拉肽不同,该药主要是通过阻断骨形成抑制剂——骨硬化蛋白发挥作用。对Romosozumab骨折预防疗效相关临床试验及荟萃分析进行回顾可见,该药可作为骨质疏松性骨折高危的绝经后女性的治疗选择。因此,此次指南更新专门将Romosozumab纳入其中,为骨质疏松症尤其是多椎体骨折及骨密度(BMD)较低的女性提供了更多的治疗选择。

有关Romosozumab的更新要点
 
A.1 对于具有极高骨折风险的绝经后骨质疏松症女性,例如那些有严重骨质疏松(即t评分较低<-2.5和骨折)或多处椎体骨折者,推荐使用Romosozumab治疗以减少椎体、髋部及非椎体骨折风险,最长治疗期间为1年。(1|⊕⊕⊕O)
 
技术性说明:推荐用量为每个月皮下注射210 mg,推荐疗程12个月。对于心血管疾病及卒中高危(包括既往有心肌梗死或卒中病史)女性,不推荐应用该药,因为其心血管风险仍有待于进一步研究确定。
 
A.2 对于完成Romosozumab治疗的绝经后骨质疏松症女性,推荐使用抗重吸收骨质疏松治疗以维持骨密度增加、降低骨折风险。(1|⊕⊕⊕O)
证据支持
 
目前,共计有两项大型III期临床试验(FRAME研究和ARCH研究)评估了Romosozumab降低椎体及非椎体骨折风险的疗效。其中,FRAME研究入选7180例绝经后女性,将其随机分为干预组和安慰剂组,每月注射Romosozumab及安慰剂。结果发现,与安慰剂相比,Romosozumab干预12个月可使椎体骨折风险降低73%(RR=0.27,95%CI:0.16~0.24),但对髋部及非椎体骨折风险无明显影响。干预12个月后使用抗重吸收药物狄诺塞麦维持或增加BMD可使2年时新发椎体骨折风险降低75%(RR=0.25,95%CI:0.16~0.40)。进一步采用狄诺塞麦干预一年可见,Romosozumab初始治疗者3年时脊柱及髋部骨折风险降低,BMD增加。
 
ARCH研究对4093例骨折高危的绝经后骨质疏松症女性之研究发现,与阿仑膦酸盐单药治疗2年相比,Romosozumab治疗1年随后阿仑膦酸盐治疗1年可使2年时的椎体骨折风险降低48%(RR=0.52,95%CI:0.40~0.66),髋部骨折风险降低38%(HR=0.62,95%CI:0.42~0.92),非椎体骨折风险降低19%(HR=0.81,95%CI:0.66~0.99)。
 
不良反应、风险获益平衡及患者体验
 
FRAME研究中,与安慰剂相比,Romosozumab治疗12个月未见增加主要不良心血管事件(MACE)或心血管严重不良事件风险。ARCH研究中,与阿仑膦酸盐治疗相比,Romosozumab治疗12个月的MACE风险(OR=1.31,95%CI:0.85~2.00)、心血管死亡风险(HR=1.42,95%CI:0.68~2.97)、心肌缺血事件风险(OR=2.65,95%CI:1.03~6.77)、脑血管事件风险(OR=2.27,95%CI:0.93~5.22)有增加趋势。虽然ARCH研究中严重心血管事件发生的数量较少且CI范围较广,但美国及加拿大还是对Romosozumab在心肌梗死、卒中及心血管死亡风险高危患者中的应用添加了黑框警告。
 
两个研究结果的差异提示ARCH研究中阿仑膦酸盐可能减少心血管事件而Romosozumab对心血管风险的影响不明显。未来,有必要进一步探讨确认Romosozumab对心血管风险的影响。
 
总的来说,每月注射应用一次的Romosozumab具有良好的耐受性,且不论与安慰剂还是阿仑膦酸盐相比,该药总体安全性较好。具体来说,注射部位反应发生率≤5%,颌骨骨坏死(ONJ)及非典型股骨骨折(AFFs)发生率较低,未观察到肿瘤发生风险增加。更加难能可贵的是,系统回顾分析显示,患者能够接受注射治疗,因为该药无需频繁注射。


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