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《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》点评概要
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文献点评 指南解读 临床科研 外周血管  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/3/24 13:14:00    加入收藏
内容概要:

吕朝晖1  李长贵2

 
1解放军总医院第一医学中心内分泌科 100853;
 
2青岛大学附属医院内分泌与代谢性疾病科 266003;
 
编者按:
 
近年来中国高尿酸血症与痛风患病率急剧增加,亟需制订基于国人研究证据的临床循证指南。为此,中华医学会内分泌学分会遵循国际通用的GRADE分级方法,采用临床循证指南制订方法、流程,邀请包括方法学家在内的多学科专家参与制订了《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》。本指南包含3条推荐总则和针对10个临床问题的推荐意见,涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理。本文就该指南的十大亮点及相应推荐意见进行简要介绍,以飨读者。
 
亮点之1:强调患者对疾病知晓的重要性,提出长期乃至终身治疗的理念
 
指南推荐所有患者知晓血尿酸水平升高是高尿酸血症和痛风及其相关合并症发生、发展的根本原因,始终关注血尿酸水平及其影响因素,终生将其控制于理想范围。
 
①所有患者应知晓需终生将血尿酸水平控制在目标范围:240~420 ?mol / L;
 
②大部分患者需终生使用降尿酸药物治疗,部分患者若小剂量药物能够使血尿酸水平长期达标且没有痛风石的证据,可尝试停用。然而,无论是否停用降尿酸药物治疗,均需定期监测血尿酸水平,始终将其维持于目标范围。
 
亮点之2:首次提出“亚临床痛风”的概念
 
2019年,全球著名的痛风、高尿酸血症和晶体性疾病学术组织(G-CAN)对高尿酸血症和痛风领域相关的概念和术语进行了规范,提出了将没有关节炎临床症状但有尿酸钠晶体沉积和/或痛风性侵蚀影像证据的患者诊断为“Intercritical gout(间歇期痛风)”。基于我国的命名习惯,指南专家组首次提出亚临床痛风的概念。亚临床痛风是指无症状高尿酸血症患者影像学检查显示尿酸钠晶体沉积和/或痛风性骨侵蚀,一旦诊断亚临床痛风即应该积极启动相应治疗。
 
高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程,“亚临床痛风”概念的提出反映了无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊,强调无症状高尿酸血症阶段干预的重要性,尤其突出了疾病管理应该是一个连续的过程,需要长期甚至是终生监测与管理的理念。
 
表1:高尿酸血症、亚临床痛风、痛风的诊断
 
注:UUE  24小时尿尿酸排泄量,   FEUA 尿酸排泄分数
 
亮点之3:首次对高尿酸血症与痛风患者尿液碱化方法和目标进行了详细推荐
 
目前有关高尿酸血症与痛风患者尿液碱化的相关问题国际上尚缺乏共识,本指南对此进行了明确推荐,包括晨尿pH值监测方法与工具、碱化尿液药物和晨尿pH值控制目标等。
 
高尿酸血症与痛风患者尿液碱化的方法和控制目标:
 
①推荐当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值<6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄药物时,定期监测晨尿pH值(2C);
 
②可应用简易尿pH仪自行监测(2C);
 
③尿pH值<6.0时,建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液,使晨尿pH值维持在6.2- 6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(2C)。
 
亮点之4:对高尿酸血症与痛风患者的教育、HLA-B*5801检测及将非布司他作为痛风患者降尿酸治疗的一线用药等是基于卫生经济学研究证据进行的推荐。
 
非布司他有良好的降尿酸效果,尤其适用于伴有慢性肾功能不全的患者。由于其价格昂贵及潜在的心血管风险,欧美指南多推荐将非布司他作为别嘌呤醇的替代用药,仅在别嘌呤醇不耐受或疗效不佳时使用。随着非布司他价格的降低以及迄今无足够证据显示其增加亚裔人群心源性猝死的风险,本指南推荐非布司他作为痛风患者降尿酸治疗的一线用药,尤其是CKD 4-5期患者优先考虑。但针对已合并心脑血管疾病的老年人仍建议谨慎使用,并密切关注心血管事件。
 
亮点之5:首次对合并症的相关用药进行了推荐,提出多病并存时“综合治疗”的理念
 
高尿酸血症与痛风患者常合并高血压、脂代谢紊乱和糖尿病等,这些疾病相互影响、互为因果,因此应坚持“综合治疗”的原则,选择兼有降尿酸作用的药物、避免导致血尿酸水平升高的药物。
 
①高尿酸血症与痛风患者合并高血压时,建议降压药物首选氯沙坦和/或钙通道阻滞剂 (2C),不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗(1C);
 
②合并高甘油三酯血症时,调脂药物建议首选非诺贝特;合并高胆固醇血症时,调脂药物建议首选阿托伐他汀钙(2B);
 
③合并糖尿病时,建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物,次选不升高血尿酸的药物(2C)。
 
亮点之6:明确提出“难治性痛风”的概念,并对其规范化管理进行了详细推荐
 
难治性痛风的定义及其治疗原则是目前广大临床医生普遍关注的重点,迄今国内外尚缺共识,指南基于现有文献及专家意见对难治性痛风进行了定义,即具备以下三条中至少一条:①常规降尿酸药物单用或联合应用足量、足疗程,血尿酸仍≥360 μmol/ L;②接受规范化治疗,痛风仍发作≥2次/年;③存在多发性和/或进展性痛风石(2C)。
 
难治性痛风的治疗目标包括两点:降低血尿酸水平和改善临床症状,具体推荐如下:
 
①建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风患者的降尿酸治疗(2B);
 
②疼痛反复发作、常规药物难以控制的痛风患者可考虑使用白细胞介素-1(IL-1)或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂(2C);
 
③如痛风石出现局部并发症如感染、破溃、压迫神经等或严重影响生活质量时可考虑手术治疗(2C)。
 
亮点之7:进一步细化NSAIDs药物在痛风发作或预防发作时的推荐或建议
 
非甾体抗炎药(NSAIDs)是痛风急性发作期和痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作的常用药物。基于药物有效性、安全性及卫生经济学证据,本指南对NSAIDs药物的合理应用进行了明确推荐和建议:
 
(1)痛风急性发作期,推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或 NSAIDs( 足量、短疗程),对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者,推荐全身应用糖皮质激素(1B)。
 
(2)痛风患者降尿酸药物治疗初期,为预防痛风发作,进行以下推荐和建议:
 
① 降尿酸治疗初期,推荐首选小剂量(0.5- 1 mg / d)秋水仙碱预防痛风发作,至少维持3 - 6个月(1A);
 
② 不能耐受秋水仙碱的患者,建议小剂量 NSAIDs(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松≤10 mg/d)预防发作,至少维持 3-6个月(2B);
 
③ 建议小剂量起始降尿酸药物,缓慢加量,以避免或减少痛风发作(2B);
 
(3)基于NSAIDs胃肠道安全性和对阿司匹林抗凝效果的影响,对有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者,建议优先考虑选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂(2B)。
 
亮点之8:强调糖皮质激素的应用需遵循个体化原则
 
为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率,专家组建议将糖皮质激素作为二线抗炎镇痛药物,并对全身糖皮质激素在痛风急性发作期的应用进行严格规范,即仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时才推荐全身应用糖皮质激素治疗,并特别注明需严密关注胃肠道、糖代谢、骨质疏松等相关不良反应。
 
亮点之9:基于专科发展现状,尚未对关节腔穿刺形成推荐意见
 
关节腔穿刺是一种有创性操作,对相关技术有严格要求。基于关节腔穿刺在我国痛风从业者中尚未全面普及,因此没有对此形成推荐意见。
 
亮点之10:首次提出降尿酸药物小剂量起始的治疗原则
 
指南基于国内的循证研究结果,首次提出非布司他以20mg/d起始,2-4周后血尿酸水平仍未达标时可增加20mg/d,最大剂量80mg/d;此外,本指南对别嘌呤醇和苯溴马隆的起始剂量、剂量调整及最大剂量也进行了相应推荐,推荐意见不同于欧美和日本指南。有些国外指南中已有推荐但国内尚未上市的药物(如重组尿酸氧化酶),基于国外证据也进行了推荐,使指南更具有一定的前瞻性。
 
参考文献
 
 
1. 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019), 中华内分泌代谢杂志.2020,36(1).1-12。
 
2. Bursill D,Taylor WJ,Terkeltaub R, et al. The nomenclature of the basic disease elements of gout: A content analysis of contemporary medical journals [ J ] . Semin Arthritis Rheum.2018,48 ( 3 ) : 456- 461. DOI: 10.1016 / j.semarthrit.2018,03.017.
 
3. BursillD,TaylorWJ,TerkeltaubR,etal.Gout hyperuricemia and crystal-associated disease network consensus statement regarding labels and definitions for disease elements in gout [ J ] . Arthritis Care Res (Hoboken),2019,71(3):427-434. DOI: 10.1002/ acr.23607.
 
4. http://v.iqilu.com/sdws/sdxwlb/2020/0111/4759032.html
 
5.Khanna D,Fitzgerald JD,Khanna PP,et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia[J]. Arthritis Care Res (Hoboken),2012,64(10): 1431-1446. DOI: 10.1002 / acr.21772. 
 
6. Yu KH, Chen DY, Chen JH,et al. Management of gout and hyperuricemia: Multidisciplinary consensus in Taiwan[ J] . Int J Rheum Dis,2018,21(4):772-787. DOI:10.1111/1756-185X.13266. 


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