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全面了解甲状腺相关眼病,做好临床评估是治疗基石
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专家论述 临床试验 基础研究 眼底病变  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/3/24 18:36:00    加入收藏
内容概要:

甲状腺相关眼病(thyroid eye disease,TED)也称格雷夫斯眼病(Graves’ Ophthalmopathy,GO),是格雷夫斯病(Graves’ disease,GD)最常见的甲状腺外表现。GD合并TED的比例为30%~50%,合并严重TED的比例为3%~5%。TED的临床表现和严重程度存在很大差异。因此,对TED做好临床评估是合理制订治疗方案的重要前提。

关海霞  中国医科大学附属第一医院
 
TED的诊断标准
 
目前最常用的TED诊断标准为Bartly标准[1]:
 
存在眼睑退缩,只要合并以下体征或检查证据之一可做出诊断:①甲状腺功能异常;②眼球突出;③视神经功能障碍,包括视力下降,瞳孔反射、色觉、视野异常,而无法用其他病变解释;④眼外肌受累,眼球活动受限。
 
无眼睑退缩,须具备甲状腺功能异常,还应有以下体征之一:①眼球突出;②眼外肌受累或视神经功能障碍。
 
排除其他眼病引起的类似体征:如眼眶炎性假瘤、眼肌炎、眶内肿瘤、眶周感染性疾病等。
 
TED的典型症状
 
眼睑退缩:超过80%的TED患者存在上眼睑退缩,因为上眼提肌是GD最常见的甲状腺外自身抗体靶向组织。如角膜缘下方可以看到巩膜,提示存在下眼睑退缩,其发生与眼球突出有关。眼睑退缩可造成“眼裂增大”,其特点为在激动或凝视时加重,表现出发怒面容,常伴有眼球向下凝视时眼睑迟滞,严重者在睡眠时眼睑不能完全闭合。
 
眼球突出:主要由眼眶脂肪和(或)肌肉明显增加所致,是TED第二常见表现。多为对称性发病,但也有不对称者。需要注意,因为眶部解剖特点不同,不同种族人群的突眼度参考范围不尽相同。根据本课题组的研究[2],中国北方汉族成年人的突眼度正常值上限为19 mm。
 
眶周软组织炎症:主要包括眼睑充血和水肿、结膜及泪阜充血水肿和球后疼痛,常在睡觉后随头部位置改变而加重。
 
复视及斜视:TED可以使多条眼外肌受累,导致眼球运动障碍出现复视。受累肌肉以下直肌、上直肌和内直肌多见,外直肌受累较少。病变晚期由于眼外肌纤维化,可使眼球固定在某一眼位。TED导致的斜视多为限制性斜视。
 
甲状腺相关眼病视神经病变(dysthyroid optic neuropathy,DON)[3]:多因眼肌肿胀,在骨性眶尖中压迫视神经所致,是一种潜在的可逆性视神经功能障碍,可见于5%~7%的TED患者,且常发生在老年男性及并存糖尿病的患者中。主要表现为视力下降和瞳孔反射、色觉、视野异常,且通常无法用其他病变解释,严重时可导致失明。
 
TED的临床评估
 
20世纪50年代,澳大利亚内科医生Rundle F描述了TED的自然病程,即Rundle’s曲线[4]。根据该曲线可知,TED早期为活动期,反映自身免疫过程,病情进展到一定程度后进入平台期,随后症状缓慢改善,但并不完全消退。TED是否需要治疗由疾病严重度决定,而选择哪种治疗方法由疾病活动度决定。因此,对TED的临床评估包括严重度和活动度两个方面。
 
1、临床严重度评估
 
1969年,Werner教授提出NOSPECS分级(表1),首次系统地分类了TED的临床特征,用于评估TED的严重程度。NOSPECS分级[5]便于记忆,但局限性在于通常根据1个变量就可以定级,不能充分展示具体受累情况,无法评估疾病活动性、进展情况和对治疗的反应。
 
表1. NOSPECS分级*
*如有疑问,或如果体征或测量结果在两个分数之间,选择较小或较轻的1项进行评分
 
另一种常用的临床严重度评估方法来自于欧洲格雷夫斯眼病专家组(European Group On Graves’ Orbitopathy,EUGOGO)的指南推荐[6]。这种分级更为形象,可指导选择临床治疗策略,但不足之处在于对病情描述过于简单,而且简单地将TED分成三类可能会丢失部分疾病信息。
 
表2. EUGOGO严重度分级
 
2、临床活动度评估
 
主要采用临床活动性评分(clinical activity score,CAS)。该评分由Mourits及其团队于1989年建立,主要是帮助预测TED患者对免疫抑制治疗的反应。时至今日,CAS(表3)以其使用简便和预测较灵敏的特点被各指南推荐用于TED的活动度评估[5,6]。但它的缺陷在于对每种临床特点均赋予相同的权重,导致在评估时容易忽略严重症状(如复视或DON)。另外,有时眶周软组织炎症的症状和体征可能来自于回流障碍,这时虽然CAS评分可能较高,但对免疫治疗反应不佳,而需采用手术减压后才能得到改善。
 
表3. CAS评分
 
3、VISA分期
 
2006年,Dolman和Rootman等依据视力(vision,V)、炎症(inflammation,I)、斜视(strabismus,S)和外观(appearance,A)4项指标(重要性呈降序排列),提出了VISA分期[7],并被国际甲状腺眼病协会(ITEDS)采纳,目前在美国和加拿大等地应用较多。根据VISA 4个参数的级别评分确定TED的严重程度,有任何VISA参数的恶化则被定义为TED活动。VISA分期结合了NOSPECS分级和CAS评分,记录了疾病的严重度和活动度,包括了主客观评价,减少了信息的丢失,具有全面性和细致性,但也不可避免地增加了过程和结果的复杂性。VISA分期可以通过ITEDS网站(www.thyroideyedisease.org)下载,包括首次访问的表格和随访的表格。
 
4、TED发生发展的危险因素评估
 
TED的发生和进展与多种因素有关[3]。GD患者发生TED的危险因素包括:吸烟、应激、经过放射性碘治疗后控制欠佳的甲状腺功能减退以及有TED家族史等。TED进展为更严重后果的因素包括:男性、高龄、吸烟、合并糖尿病(更高的DON风险)等。
 
TED患者的生活质量评估
 
这是一个在国内尚未被普遍关注的领域。研究显示,TED的发生发展不仅使患者容貌受损、视力障碍,而且会造成患者的社会心理承受力下降,极大地影响患者的生活质量。目前已有学者研发了TED生活质量调查问卷(TED-QOL),对患者的视功能及社会心理状态进行评分[8]。此问卷与TED的临床表现和一般健康相关质量问卷具有较高相关性,是评价甲状腺眼病患者生活质量的可靠工具,获得了2016年EUGOGO指南的明确推荐[6]。
 
结语
 
近年来,随着对TED发病机制的不断探索,TED的治疗有很多新进展。但是,切记做好TED的临床评估是精准个体化治疗的基石。这一过程需要内分泌科、眼科和心理科等多学科的合作、沟通和交流。
 
参考文献
 
1. Bartley GB, Gorman CA. Diagnostic criteria for Graves’ ophthalmopathy [J]. Am J Ophthalmol. 1995; 119(6): 792-795.
 
2. Wu D, Liu X, Wu D, et al. Normal values of Hertel exophthalmometry in a Chinese Han population from Shenyang, Northeast China [J]. Sci Rep. 2015; 5: 8526.
 
3. 关海霞, 李玉姝, 主译. 格雷夫斯病——临床实践指南 [M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2016.
 
4. Wiersinga WM, Prummel MF. Graves’ ophthalmopathy: a rational approach to treatment [J]. Trends Endocrinol Metab. 2002; 13(7): 280-287.
 
5. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis [J]. Thyroid. 2016; 26(10): 1343-1421.
 
6. Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, et al. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves’ Orbitopathy [J]. Eur Thyroid J. 2016; 5(1): 9-26.
 
7. Dolman PJ, Rootman J. VISA Classification for Graves orbitopathy [J]. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2006; 22(5): 319-324.
 
8. Terwee CB, Dekker FW, Mourits MP, et al. Interpretation and validity of changes in scores on the Graves’ ophthalmopathy quality of life questionnaire (GO-QOL) after different treatments [J]. Clinical endocrinology. 2001; 54(3): 391-398.


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