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糖尿病合并慢性肾病治疗——CREDENCE研究亚组分析
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专家论述 文献点评 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/3/16 11:46:00    加入收藏
内容概要:
 
导语
 
2019年4月,世界肾脏病学大会(WCN)期间,里程碑式研究-CREDENCE研究奠定了卡格列净用于合并慢性肾脏疾病(CKD)的2型糖尿病(T2DM)治疗的突破性地位。1年来,基于CREDENCE研究陆续公布了多项亚组分析。去年底召开的美国肾脏病学会(ASN)年会上公布的亚组分析显示,卡格列净的肾脏保护作用独立于HbA1c控制水平。除此之外,还有什么新的发现?我们一起来看看!
石勇铨  海军军医大学附属长征医院
 
2020年美国糖尿病协会(ADA)《糖尿病医学诊疗标准》推荐,对于合并CKD的T2DM患者(eGFR≥30 ml/min/1.73 m2和尿白蛋白>30 mg/g,尤其是尿白蛋白>300 mg/g),推荐使用SGLT2抑制剂降低CKD进展和/或心血管事件风险,且无论HbA1c控制水平[1]。这项重要的推荐主要基于目前唯一完成的肾脏结局临床研究——CREDENCE研究结果。
 
CREDENCE研究奠定卡格列净的肾脏硬终点获益
 
CREDENCE研究为全球第一项在降糖药中进行的以肾脏结局为主要终点的大型随机、对照、双盲、事件驱动的多中心临床研究。研究在34个国家695个中心开展,共纳入4401例T2DM合并CKD患者,且在随机化至少4周前每日接受最大耐受剂量的RAAS抑制剂治疗。研究结果证实,在合并CKD的T2DM患者中,卡格列净治疗可降低肾脏复合硬终点(终末期肾病、血清肌酐倍增、肾性或心血管死亡)风险达30%(图1)[2]。
图1. 卡格列净显著降低肾脏复合硬终点发生风险达30%
 
CREDENCE研究明确卡格列净的心肾获益
 
独立于HbA1c水平
 
一项CREDENCE研究亚组分析对不同基线HbA1c水平的CREDENCE受试者进行分层,分为HbA1c<7%(n=650)、7%~<8%(n=1406)、≥8%(n=2343)三组,分析卡格列净治疗对T2DM合并CKD患者的心血管、肾脏结局和安全性终点的影响,并于2019年ASN年会上发表了相关结果[3]。
 
结果显示,卡格列净降低肾脏与心血管结局风险在不同基线HbA1c亚组并无异质性(所有组间P值均无统计学意义,图2),且在各亚组的安全性结果相似,这一结论适用于HbA1c 6.5%~7%的受试者。
 
亚组分析结果说明,即使在“血糖控制良好”的CKD合并T2DM患者中,仍有必要使用卡格列净治疗以降低心肾事件风险。
图2. 卡格列净降低肾脏事件风险,独立于HbA1c水平
 
因此,2020年ADA指南推荐,对于合并心肾疾病或高危因素的T2DM患者,不再受HbA1c是否达标的限制,应尽早使用卡格列净等SGLT2抑制剂启动治疗。
 
CREDENCE研究明确卡格列净的心肾获益
 
独立于eGFR水平
 
另一项CREDENCE亚组分析则分析了不同eGFR分层的受试者在接受卡格列净100 mg/d治疗后肾脏、心血管结局和安全性终点的影响[4]。受试者共分三组,分别为eGFR 30~<45 ml/min/1.73 m2(1313例)、45~<60 ml/min/1.73 m2(1279例)和60~<90 ml/min/1.73 m2(1809例)。
 
结果发现,卡格列净肾脏和心血管获益在不同eGFR亚组保持一致(组间P值无统计学意义),包括eGFR 30~<45 ml/min/1.73 m2的患者(图3),此外各亚组安全性也相似。
图3. 卡格列净肾脏和心血管获益在不同eGFR水平保持一致
 
2019年10月,美国食品药品监督管理局(FDA)批准卡格列净用于T2DM患者降低糖尿病肾病相关风险,包括心衰住院风险。同时更新的说明书内容还包括使用人群扩大至eGFR≥30 ml/min/1.73 m2的患者。
 
结 语
 
目前,糖尿病患者合并CKD的有效治疗和结局改善远未得到有效控制。CREDENCE研究结果使卡格列净成为近20年来首个在合并CKD的T2DM患者中降低肾脏硬终点风险的降糖药物,填补了糖尿病肾病治疗长久以来的新药空白。对于SGLT2抑制剂卡格列净的肾脏保护机制是目前研究的焦点。我们相信,未来更多研究结果的发布,将使临床医生对SGLT2抑制剂有更深入的认识,为临床治疗带来更多有力的证据。
 
参考文献:
 
1. ADA. Diabetes Care. 2020; 43(suppl 1): s1-s212.
 
2. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.
 
3. Cannon CP, et al. Circulation. 2020; 141(5): 407-410.
 
4. ASN 2019. SA-OR 078.


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