2020年
8月14日
Friday

国际糖尿病 >> 专家视点 >> 专家访谈 >> 正文

全面调脂才是让糖尿病患者获益更多的优选方案
国际糖尿病网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

专家访谈 循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/1/19 0:24:00    加入收藏
内容概要:

编者按

 
目前动脉粥样硬化性心血管疾病仍然是糖尿病患者的主要死亡原因,通常比非糖尿病患者早10年发生。既往发生过心肌梗死的糖尿病患者的动脉粥样硬化事件的复发率非常高,即使在调整了其他心血管危险因素后,死亡率仍是非糖尿病患者的两倍。针对目前糖尿病患者血脂调整的目标、难点、存在的争议等问题,本刊特别采访了上海市第十人民医院邹大进教授。邹教授认为糖尿病患者的血脂异常多为混合性血脂异常,所以调脂方案也需要因人而异,全面调脂。请看详细整理。

《国际糖尿病》:对糖尿病患者而言血脂各项指标在临床上需要调整到什么程度是合适的?调整的难点在哪里?
 
糖尿病患者以混合性的血脂异常居多,其中主要的是甘油三酯(TG)升高,临床上以超过2.3 mmol/L更为常见;总胆固醇(CHOL)常常是超过4.5 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL)以高于2.5 mmol/L多见,高密度脂蛋白胆固醇(HDL)常见低于0.9mmol/L。 
 
血脂控制的目标值因人而异,我们现在将糖尿病患者心血管高危因素进一步分层为超高危、极高危和高危这样三种类型。糖尿病患者很少有心血管危险因素“中危”的患者,糖尿病合并冠心病本身就已经达到心血管的风险因素评估当中的“超高危”。这样的患者LDL要控制在1.4 mmol/L以下,这样才能防止动脉粥样硬化斑块的增长。第2个层次就是“极高危”,极高危表示糖尿病患者合并2个心血管危险因素和或伴有动脉粥样硬化的明确的斑块,或者有靶器官损害(比如存在蛋白尿、或者并发视网膜病变)。这些患者的LDL要控制在1.8mmol/L以下。针对“高危”的患者(糖尿病合并1个危险因素,如吸烟、高血压、肥胖等)LDL要控制在2.5mmol/L以下。所以LDL的控制目标是根据评估患者的心血管风险因素水平来设定的1.4mmol/L以下、1.8mmol/L以下或2.5mmol/L以下。为什么要这么严格?当LDL控制在1.4mmol/L以下时,原有的动脉粥样硬化斑块可以缩小;如果仅仅控制在2.5mmol/L以下,只能控制斑块不再长大。所以针对不同的危险因素我们需要采取不同的策略:如果有斑块了,我们要让它缩小;如果有了明确的冠心病,斑块一定要被大幅度缩小。
 
目前全面调脂治疗的难点,首先在于很多医生没有把胆固醇控制当作首要的目标,而且没有给不同的糖尿病患者设定不同的调脂目标。因为化验单常常不提示异常,所以很多人对于LDL在2.5mmol/L以上视而不见,也不会给患者进行积极的降胆固醇治疗。这个是一个非常大的难点。第2个难点就是使用了他汀类的降脂药物,如果患者血脂没有达到治疗的目标值(如前面说的1.4mmol/L、1.8mmol/L或2.5mmol/L以下),就应该联合治疗,比如说依折麦布或者新型药物PCSK9,或者是加大他汀类药物的剂量。但主动这么做的医生有限,所以就浪费了很多宝贵的原本可以控制心血管事件的机会。斑块之所以演变为冠心病、心肌梗死是因为它们不断地长大,那么我们把斑块缩小,就会得到比较完美的解决,所以降胆固醇达标是一个非常重要的治疗目标。另外,除了降低LDL,HDL是一个把动脉壁当中的胆固醇运输出来的一个“好”胆固醇。HDL低也不利,所以我们要通过运动或者减轻体重来升高HDL,进而把原有的胆固醇运输出来,这样减少血管内斑块的生长。所以,我们也需要积极地通过规律性的运动、增长肌肉来提高HDL;还有一定要戒烟,因为吸烟人往往会降低HDL;另外,HDL还跟TG紧密相连,一般来说都是TG升高,HDL就下降了,所以我们还要积极地降低TG,如果LDL已经达标了,但是TG没有达标,HDL也没有达到我们的目标值,我们有必要进行积极的降TG的治疗。所以,血脂的全面调控,是预防冠心病、脑卒中的必由之路。血脂的调控某种程度上比控制糖化血红蛋白、血糖达标还重要,而且我们如果积极地处理血脂,是能够实现的目标。现在调脂的手段越来越好,他汀类药物也越来越便宜,花钱越来越少,达标也是有可能的。 

《国际糖尿病》:用积极的降低密度脂蛋白的疗法取代针对高甘油三酯和低高密度脂蛋白胆固醇的全面血脂管理,是否是降低糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管风险的最佳方法?有哪些争议?
 
过去认为把胆固醇降下来就万事大吉了。现在认为包括TG升高、HDL下降,这样一个导致心血管疾病的途径其实也很重要,我们不能仅仅盯着LDL——当然这个指标最重要——除此之外,如果其他两项没有达标,也需要千方百计地达标。遗传性高TG血症也是心血管事件的独立危险因素。首先是要将LDL降到目标值。此时如果TG还是高的,HDL还是偏低,就要采用贝特类治疗药物与他汀进行联合应用,从而把TG进一步下降。TG与日常饮食息息相关,如果晚上主食摄入过多,容易引起腹型肥胖和TG升高,所以晚上严格地限制主食和加强运动(特别是哑铃和快速的步行,这两项运动能够使肝脏脂肪和内脏脂肪明显减少),TG可以得到有效的控制。只有让患者所有的血脂指标都能够达标,才能够全面地控制糖尿病患者的心血管事件发生,心血管事件的防控才能称之为“没有短板”! 
 
所以仅有LDL达标,虽然能够有效降低心血管事件的发生但是并不能完全防止心血管事件,只有全面调脂,才能够使患者获益更多。 


微信扫码支付查看全文
分享到: 更多
注册

网友评论仅供其表达个人看法,并不表明国际糖尿病同意其观点或证实其描述。 发表评论需登陆

相关标签

作者资源

相关文章

热门新闻

相关幻灯

相关视频

 

国际循环网

国际眼科时讯

国际肝病网

肿瘤瞭望网
关于本站 | 设为首页 | 加入收藏 | 站长邮箱 | 友情链接 | 招贤纳士| 版权申明

国际糖尿病(www.idiabetes.com.cn)对刊载的所有文章、视频、幻灯、音频等资源拥有全部版权。未经本站许可,不得转载。

京ICP备18007927号-1  京公网安备 11010502033361号   (京)-非经营性-2018-0224  增值电信业务经营许可证:京B2-20200034
国际糖尿病 版权所有    2007-2020 www.idiabetes.com.cn  All Rights Reserved