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微血管病变防治不易,且行且思且学
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专家论述 临床试验 临床科研 内分泌其他领域  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2019/12/25 19:09:00    加入收藏
内容概要:说起糖尿病并发症,大血管病变无疑是防治的焦点,但如果你以为微血管并发症更好搞定,那就太轻敌了。糖尿病微血管病变,无论是糖尿病视网膜病变还是糖尿病肾病,均严重影响生活质量,搞不好也会致命。

编者按

 
说起糖尿病并发症,大血管病变无疑是防治的焦点,但如果你以为微血管并发症更好搞定,那就太轻敌了。糖尿病微血管病变,无论是糖尿病视网膜病变还是糖尿病肾病,均严重影响生活质量,搞不好也会致命。
 
预防永远是上策,但对于已经发生了糖尿病微血管病变的患者而言,及时诊治、延缓疾病进展更为现实有用。在近期召开的糖甲学院糖尿病微血管病变专场研讨会上,来自内分泌、肾科和眼科的专家齐聚哈尔滨,共同探讨糖尿病微血管病变话题,让我们看看各位专家的观点是什么。
匡洪宇教授主持会议
 
专题1糖尿病微血管病变发病机制及治疗策略探讨
 
 
杨金奎教授 北京同仁医院内分泌科
 
中国糖尿病人群中糖尿病微血管病变患病率高,糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是最主要、最严重的两种微血管并发症,约累及1/5~1/4的糖尿病患者。多数糖尿病患者同时患有糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。从发病机制来看,长期高血糖诱发氧化应激、炎症反应、增加血液黏度损害微血管,同时血管内皮生长因子(VEGF)水平升高促进新生血管形成,共同导致糖尿病微血管病变的发生发展。
 
中国糖尿病视网膜病变防治专家共识(2018)[1]推荐,糖尿病视网膜病变防治包括控制基础代谢疾病、抗血小板治疗、改善微循环药物治疗和眼部治疗等综合措施。羟苯磺酸钙可减少氧化应激和炎症,抑制VEGF通路及其诱导的内皮细胞增殖和血管生成,降低血液黏度,为糖尿病微血管病变患者提供全面血管保护。临床证据显示,羟苯磺酸钙可减少血管渗透,降低血-视网膜屏障通透性,显著改善早期糖尿病视网膜病变(图1)[2],也可显著减少糖尿病肾病患者蛋白尿[3],是改善糖尿病微血管病变的有效治疗方案。
图1. 早期糖尿病视网膜病变患者应用羟苯磺酸钙显著降低后玻璃体穿透率(PVPR),减少血管渗透
 
专题2糖尿病肾病的精准诊断和个体化治疗
范秋灵教授 中国医科大学附属第一医院肾内科
 
糖尿病肾病不仅发病机制和疾病进展各异,对药物治疗反应也呈较大异质性。因此,对糖尿病肾病进行精准诊断是个体化治疗的前提。糖尿病肾病早期估算肾小球滤过率(eGFR)相对升高,但在eGFR水平较高情况下,基于公式计算的eGFR准确性较低。微量白蛋白尿对于诊断早期糖尿病肾病也有局限性。尿蛋白质组学CKD273评分系统有望用于糖尿病肾病早期诊断和预后评估[4]。另外,肾小管损伤在糖尿病肾病早期即可出现,且先于肾小球病变,可依据条件选择如尿α1微球蛋白等指标检测。
 
糖尿病肾病治疗方面,虽然潜在的靶向治疗途径和正处于临床试验阶段的新药不少,但目前已明确可延缓糖尿病肾病进展的药物有限,主要包括RAS阻断剂和降糖、降压、降脂等多危险因素干预治疗。近年来,降糖新药如SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的肾脏获益研究较多,2019年首个降糖药的肾脏结局研究CREDENCE研究证实,在2型糖尿病合并慢性肾脏疾病患者中,SGLT2抑制剂卡格列净降低肾脏复合硬终点(终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡)的发生风险达30%(图2)[5]。展望未来,糖尿病肾病诊断将从表型定义发展为更为精准的分子定义,治疗也由非特异性转为靶向个体化治疗为主,延缓甚至逆转疾病进展。
图2. CREDENCE研究:卡格列净显著降低肾脏复合硬终点
 
专题3眼底读片技能培训
孙大卫教授 哈尔滨医科大学附属第二医院眼科
 
依据中国糖尿病视网膜病变防治专家共识(2018)推荐的糖尿病视网膜病变筛查转诊流程,内分泌医师是糖尿病视网膜病变早期筛查和诊治的“主力军”。为提高内分泌医师眼底读片能力,高效开展糖尿病视网膜病变筛查工作,眼科专家就基本的眼底读片技能进行专业培训,内容涉及正常眼底表现以及糖尿病视网膜病变不同分期的眼底病变特征。
 
专家采访
匡洪宇教授 哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科
 
《国际糖尿病》:有些糖尿病患者初诊时就已经存在糖尿病微血管病变,临床应如何尽早发现糖尿病微血管病变?
 
匡洪宇教授:糖尿病微血管病变与糖尿病病程相关,病程越长,并发症风险越大。初诊发现糖尿病微血管病变的患者是因未及早诊断糖尿病而以并发症起病。我们的一项筛查研究显示,在200例高血压病受访者中,20多例有糖尿病,50例为糖尿病前期,而此前他们并不知晓自己有糖尿病。可见,很大比例的糖尿病患者是在不自知情况下高糖生存,因此发生并发症的风险相对较高。我认为,首先应对糖尿病高危人群进行筛查,在及时发现糖尿病后,给予生活方式干预和合适药物治疗以使血糖控制平稳,并按指南规范定期进行并发症筛查,才能做到早发现、早治疗糖尿病微血管病变。
 
《国际糖尿病》:糖尿病患者应如何筛查糖尿病视网膜病变?
 
匡洪宇教授:根据我国指南和共识建议,1型糖尿病患者12岁以上起病者,每年都要进行筛查,12岁以下起病则每5年筛查1次;2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查,并定期随访。并发症发生后不一定立即有症状,不能等到有症状再做检查,这将错失早期治疗机会。2型糖尿病患者每1~2年就应做全面的眼部检查,其他并发症包括糖尿病肾病也要按照规范定期全面检查,以期防患未然或及时干预。
 
《国际糖尿病》:作为中华医学会糖尿病学分会糖尿病视网膜病变学组组长,您如何看待糖尿病医生掌握眼底读片技能的重要性?
 
匡洪宇教授:眼底照像简单、方便、安全、可行,虽不是糖尿病视网膜病变诊断的金指标,但可作为筛查的有用工具。糖尿病视网膜病变患者早期基本在内分泌科就诊,如果医生能对接诊的糖尿病患者进行相关眼部检查,筛查出糖尿病视网膜病变,无论从早期诊断还是节约眼科工作量方面都有好处。内分泌科医师应参与糖尿病视网膜病变筛查工作,眼底读片技能是必备的,至少要能区分是否有糖尿病视网膜病变或需转诊眼科。无论内分泌科医师还是护士均可进行糖尿病视网膜病变筛查工作,只要认真学习,完全可以掌握相关技术。内分泌科如能承担部分糖尿病视网膜病变筛查工作,将对中国糖尿病视网膜病变早期防治大有帮助。
 
结语
 
我国糖尿病微血管病变患病率高、危害严重,防控形势严峻。为尽早发现糖尿病微血管病变,应按指南共识定期进行筛查,做到早诊断、早治疗。内分泌科医师应掌握基本的糖尿病视网膜病变眼底读片技能和糖尿病肾病筛查方法,在糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的早期筛查、诊治中发挥重要作用。
参考文献:
 
1. 中国医学会糖尿病学分会视网膜病变学组. 中华糖尿病杂志. 2018; 10(4): 241-247.
 
2. Ribeiro ML, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006; 244(12): 1591-1600.
 
3. Zhou Y, et al. Cell Physiol Biochem. 2018; 51(3): 1119-1133.
 
4. Pena MJ, et al. Diabetologia. 2016; 59(9): 1819-1831.
 
5. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.


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